醫保發(fā)〔2019〕39號《國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)醫療保障標準化工作指導意見(jiàn)的通知》【全文附圖解】

國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)醫療保障標準化工作指導意見(jiàn)的通知






醫保發(fā)〔2019〕39號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局:

為加快推進(jìn)醫療保障標準化建設，我局研究起草了《醫療保障標準化工作指導意見(jiàn)》，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真貫徹落實(shí)。





 

國家醫療保障局

2019年6月20日

醫療保障標準化工作指導意見(jiàn)

為深入貫徹實(shí)施國家標準化戰略，加快形成全國統一的醫療保障標準化體系，根據《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)深化標準化工作改革方案的通知》（國發(fā)〔2015〕13號）和《國家標準化體系建設發(fā)展規劃（2016-2020年）》等文件要求，結合醫療保障改革發(fā)展需求，制定本指導意見(jiàn)。

一、充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性

標準化是現代社會(huì )的基本要素，體現了黨的治國理念和執政方略。習近平總書(shū)記指出，中國將積極實(shí)施標準化戰略，以標準助力創(chuàng )新發(fā)展、協(xié)調發(fā)展、綠色發(fā)展、開(kāi)放發(fā)展、共享發(fā)展。醫療保障是關(guān)系人民群眾健康福祉的重大民生工程，其標準化工作將會(huì )影響到醫療保障制度的完善。我國醫療保障制度建立運行20多年，尚未形成統一的標準化體系，難以適應醫療保障治理現代化要求。各地要充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性，進(jìn)一步統一思想、明確目標，運用科學(xué)手段，采取有效措施，扎實(shí)推進(jìn)醫療保障標準化工作。

二、準確把握醫療保障標準化工作的總體要求

（一）指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極適應醫療保障改革發(fā)展需要，統一規劃、統一分類(lèi)、統一發(fā)布、統一管理，制定各項醫療保障標準，推動(dòng)標準實(shí)施，形成全國統一的醫療保障標準化體系，為新時(shí)代醫療保障高質(zhì)量發(fā)展提供支撐。

（二）基本原則

1. 堅持頂層設計、統籌規劃。圍繞醫療保障治理現代化建設目標，發(fā)揮國家醫療保障局在政策指引、體系建設、組織協(xié)調等方面的主導作用，統籌推進(jìn)全國醫療保障標準化工作。

2. 堅持科學(xué)權威、以人為本。參照國際、國家和行業(yè)已有標準，廣泛征詢(xún)意見(jiàn)，凝聚各界共識，科學(xué)制定標準。以規范管理和提升服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，增強標準的適用性和可及性。

3. 堅持需求導向、急用先立。根據醫療保障改革發(fā)展需要，突出重點(diǎn)，急用先立，分批制定實(shí)施各類(lèi)醫療保障標準。以全國醫療保障信息化建設為支撐，逐步形成全國統一的標準規范。

4. 堅持試點(diǎn)先行、平穩推進(jìn)。根據標準化建設需要，在信息化試點(diǎn)地區率先貫徹醫療保障標準，加強動(dòng)態(tài)維護，不斷完善修訂，促進(jìn)標準平穩落地，確保群眾就醫結算不受影響。

（三）主要目標

建立國家醫療保障局主導、相關(guān)部門(mén)認同、各地協(xié)同推進(jìn)的標準化工作機制，形成與醫療保障改革發(fā)展相適應的標準化體系。到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實(shí)現疾病診斷和手術(shù)操作等15項信息業(yè)務(wù)編碼標準的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫療保障標準清單，啟動(dòng)部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。

三、建立健全新時(shí)期醫療保障標準化體系

（一）完善標準化工作基礎

1. 開(kāi)展基礎研究。堅持目標導向和問(wèn)題導向，在國家標準化戰略框架下加強醫療保障標準化基礎研究，為醫療保障標準化體系建設提供理論依據和實(shí)踐支撐。開(kāi)展對國外醫療保障標準化和相關(guān)行業(yè)標準化的比較研究，提升標準化工作質(zhì)量，促進(jìn)醫療保障標準與其他行業(yè)標準銜接。

2. 建立工作機制。建立上下聯(lián)動(dòng)、系統合力、職責分明的醫療保障標準化工作機制。國家醫療保障局歸口管理，集系統之力組織各類(lèi)標準的研究制定，開(kāi)展動(dòng)態(tài)維護和完善修訂等工作。地方醫療保障部門(mén)按照國家統一安排，積極參與標準制定，貫徹實(shí)施各項標準，根據實(shí)際需求和區域特點(diǎn)制定地方標準。

（二）加強重點(diǎn)領(lǐng)域標準化工作

1. 基礎共性標準。建立全國統一的醫療保障基礎共性標準，形成全國醫療保障系統共建共享、相關(guān)部門(mén)單位銜接交換的“通用語(yǔ)言”。包括醫療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準、統一標識、檔案管理規范等，以及醫療保障信息化建設涉及的網(wǎng)絡(luò )安全、數據交換、運行維護等技術(shù)標準。

2. 管理工作規范。完善覆蓋醫療保障基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫藥價(jià)格和招標采購管理等工作規范。包括審核結算支付、轉移接續、異地結算、支付方式管理等基金管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)規范，經(jīng)辦機構建設、經(jīng)辦人員行為等經(jīng)辦體系建設規范，醫療服務(wù)項目與價(jià)格以及藥品、醫用耗材的招標采購管理規范等。

3. 公共服務(wù)標準。優(yōu)化快捷高效、方便實(shí)用的醫療保障公共服務(wù)標準。包括基本醫療保險參保登記、信息披露、個(gè)人信息查詢(xún)等公共服務(wù)規范,醫療保障經(jīng)辦部門(mén)與定點(diǎn)醫藥機構等第三方機構的協(xié)議管理規范,長(cháng)期護理保險失能評估標準、服務(wù)項目標準等。

4. 評價(jià)監督標準。建立醫療保障績(jì)效考核和服務(wù)評價(jià)標準。包括對參保人、參保單位、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員的信用評價(jià)標準，以及醫療保障基金運行監控管理規范、醫藥服務(wù)價(jià)格監測規范等。

（三）做好標準貫徹實(shí)施

1. 組織試點(diǎn)使用。按照先試點(diǎn)完善、再推廣普及的方式，穩妥推進(jìn)各類(lèi)醫療保障標準的貫徹實(shí)施。前期重點(diǎn)開(kāi)展醫保疾病診斷和手術(shù)操作、醫療服務(wù)項目、藥品、醫用耗材4項信息業(yè)務(wù)編碼標準的測試使用，及時(shí)總結經(jīng)驗做法，為其余11項信息業(yè)務(wù)編碼標準的全面實(shí)施提供可行經(jīng)驗和示范引領(lǐng)。

2. 加強動(dòng)態(tài)維護。組建動(dòng)態(tài)維護小組，搭建動(dòng)態(tài)維護平臺，開(kāi)展醫療保障標準動(dòng)態(tài)維護。做好國家和省級動(dòng)態(tài)維護工作的協(xié)調聯(lián)動(dòng)，加強維護小組與相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)的溝通協(xié)作，提升標準維護效率。組建各類(lèi)標準咨詢(xún)專(zhuān)家團隊，協(xié)助解決重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。

3. 促進(jìn)標準化與信息化融合。利用標準化強化對信息化建設的基礎支撐，發(fā)揮信息化對標準化工作的提升引領(lǐng)。將信息化貫穿標準化工作全程，提升數據收集、分析和整理效率。利用信息化平臺開(kāi)展事件管理，實(shí)行全程留痕。

4. 做好標準實(shí)施的監督評價(jià)。建立醫療保障標準實(shí)施監督機制，形成科學(xué)合理的考核指標和評估辦法。建立標準激勵約束和優(yōu)化改進(jìn)機制，實(shí)施跟蹤調查和檢查評估，形成制定標準、貫徹實(shí)施、監督評估、完善修訂等良性循環(huán)，提升醫療保障標準化工作實(shí)效。

四、強化醫療保障標準化工作保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導

各級醫療保障部門(mén)要加強醫療保障標準化工作的組織領(lǐng)導和統籌協(xié)調，建立相應工作機制，夯實(shí)工作力量，將標準化工作擺上重要議事日程，科學(xué)合理制定工作規劃，周密組織實(shí)施標準化工作。

（二）匯聚各方力量

建立高水平醫療保障標準化智庫，吸納相關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家參與，加強標準化理論研究，提升標準化工作水平。建立與相關(guān)部門(mén)、高等院校、社會(huì )團體等部門(mén)單位的協(xié)作機制，充分發(fā)揮專(zhuān)家作用，為標準的制定貫徹提供支撐。

（三）加強業(yè)務(wù)培訓

加大醫療保障標準培訓力度，編制培訓教材，創(chuàng )新培訓方式，提高標準培訓效率。著(zhù)重提高標準化從業(yè)人員素質(zhì)，優(yōu)化知識結構，培養造就一支專(zhuān)業(yè)扎實(shí)、經(jīng)驗豐富的標準化人才隊伍。

（四）加強宣傳引導

通過(guò)各種宣傳媒介，全方位、多角度宣傳解讀醫療保障標準及實(shí)施成果，提升標準的影響力和公信力。指導相關(guān)機構準確掌握標準內容、理解標準要求，提高標準化實(shí)施水平。在醫療保障系統內普及推廣標準，營(yíng)造學(xué)標準、懂標準、用標準的濃厚氛圍。



 

醫保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材四項信息業(yè)務(wù)編碼規則和方法

 

一、醫保疾病診斷和手術(shù)操作編碼規則和方法

（一）疾病診斷編碼規則

ICD-10醫保版編碼的前3位為“類(lèi)目”，由1位大寫(xiě)英文字母加2位阿拉伯數字表示疾病大類(lèi)；第4位為“亞目”，用1位阿拉伯數字表示疾病大類(lèi)的細分；第5、6位為“延拓的區分碼（條目）”，用2位阿拉伯數字表示臨床疾病診斷名稱(chēng)。疾病診斷編碼主要結構見(jiàn)圖1。

 

圖1 疾病診斷編碼主要結構

（二）手術(shù)操作編碼規則

ICD-9-CM3醫保版編碼全部由阿拉伯數字組成，前2位為“類(lèi)目”，代表手術(shù)章節；第3位為“亞目”，代表手術(shù)大類(lèi)；第4位為“細目”，代表手術(shù)大類(lèi)的細分；第5、6位為“延拓的區分碼（條目）”，代表具體手術(shù)操作名稱(chēng)。手術(shù)操作編碼結構見(jiàn)圖2。

 

圖2 手術(shù)操作編碼主要結構

（三）中醫診斷編碼規則

中醫診斷編碼使用“95國標”，包含中醫病名和中醫證候名編碼，均為由阿拉伯數字和大寫(xiě)英文字母組成的6位碼。中醫病名和證候名編碼結構見(jiàn)圖3。

 

圖3 中醫病名和證候名編碼結構

二、醫保藥品編碼規則和方法

（一）西藥編碼規則

西藥編碼分6個(gè)部分共23位，通過(guò)大寫(xiě)英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分是西藥藥品識別碼，第2部分是西藥藥品類(lèi)別碼，第3部分是西藥藥品名稱(chēng)碼，第4部分是西藥藥品劑型碼，第5部分是西藥藥品規格包裝碼，第6部分是西藥藥品企業(yè)碼。西藥編碼結構見(jiàn)圖4。

 

圖4 西藥編碼結構

第1部分：西藥藥品識別碼，用1位大寫(xiě)英文字母“X”表示。

第2部分：西藥藥品類(lèi)別碼，對西藥自然屬性進(jìn)行分類(lèi)的代碼，采用層次代碼結構。根據藥品活性物質(zhì)治療解剖系統、治療用途及藥理學(xué)作用劃分，分為4個(gè)層級，共5位。其中第1層器官/解剖系統分類(lèi)采用1位大寫(xiě)英文字母表示，第2層藥理學(xué)/治療學(xué)分類(lèi)采用2位阿拉伯數字表示，第3、4層化學(xué)/藥理學(xué)/治療學(xué)分類(lèi)分別采用1位大寫(xiě)英文字母表示。

第3部分：西藥藥品名稱(chēng)碼，西藥藥品名稱(chēng)采用中文通用名稱(chēng)（不含劑型），原則上不包含命名中的鹽基、酸根部分。西藥藥品名稱(chēng)碼由藥品名稱(chēng)拼音首字母碼和藥品名稱(chēng)碼兩部分組成，共4位。其中藥品名稱(chēng)首字母碼用1位大寫(xiě)英文字母表示，藥品名稱(chēng)碼用3位阿拉伯數字表示。

第4部分：西藥藥品劑型碼，西藥藥品劑型除個(gè)別使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版）中規定的劑型外，均為藥品注冊的劑型。西藥藥品劑型碼由劑型類(lèi)別碼和藥品劑型碼2部分組成，共4位。其中劑型類(lèi)別碼用1位大寫(xiě)英文字母表示，藥品劑型碼用3位阿拉伯數字表示。

第5部分：西藥藥品規格包裝碼，藥品規格為藥品注冊批件的規格，藥品包裝為藥品補充申請批件的包裝。西藥藥品規格包裝碼由規格碼和包裝碼2部分組成，共4位。其中，規格碼用2位阿拉伯數字或大寫(xiě)英文字母表示，包裝碼用2位阿拉伯數字或大寫(xiě)英文字母表示。

第6部分：西藥藥品企業(yè)碼，藥品企業(yè)為藥品注冊批件的生產(chǎn)單位或公司名稱(chēng)。西藥藥品企業(yè)碼為國家藥品監督管理部門(mén)藥品本位碼中的5位藥品企業(yè)代碼。

（二）中成藥編碼

中成藥編碼分5個(gè)部分共20位，通過(guò)大寫(xiě)英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分是中成藥藥品識別碼，第2部分是中成藥藥品類(lèi)別碼，第3部分是中成藥藥品名稱(chēng)碼，第4部分是中成藥藥品規格包裝碼，第5部分是中成藥藥品企業(yè)碼。中成藥編碼的結構見(jiàn)圖5。

 

圖5 中成藥編碼結構

第1部分：中成藥藥品識別碼，用1位大寫(xiě)英文字母“Z”表示。

第2部分：中成藥藥品類(lèi)別碼，根據中成藥功能主治劃分，采用層次分類(lèi)結構，分4個(gè)層級，共5位。其中，第1層功能主治采用1位大寫(xiě)英文字母表示，第2層功能主治分類(lèi)采用2位阿拉伯數字表示，第3層功能主治分類(lèi)采用1位大寫(xiě)英文字母表示，第4層功能主治分類(lèi)采用1位大寫(xiě)英文字母表示。

第3部分：中成藥藥品名稱(chēng)碼，中成藥藥品名稱(chēng)采用中文通用名稱(chēng)（含劑型）。中成藥藥品名稱(chēng)碼由藥品名稱(chēng)首字母碼和藥品名稱(chēng)碼2部分組成，共5位。藥品名稱(chēng)首字母碼用1位大寫(xiě)英文字母表示，藥品名稱(chēng)碼用4位阿拉伯數字表示。由于中成藥藥品名稱(chēng)中包含品種劑型，故不再對中成藥劑型另行賦碼。

第4部分：中成藥藥品規格包裝碼，藥品規格為藥品注冊批件的規格，藥品包裝為藥品補充申請批件的包裝。中成藥藥品規格包裝碼由規格碼和包裝碼2部分組成，共4位。其中規格碼用2位阿拉伯數字或大寫(xiě)英文字母表示，包裝碼用2位阿拉伯數字或大寫(xiě)英文字母表示。

第5部分：中成藥藥品企業(yè)碼，藥品企業(yè)為藥品注冊批件的生產(chǎn)單位或公司名稱(chēng)。中成藥藥品企業(yè)碼為國家藥品監督管理部門(mén)藥品本位碼中的5位藥品企業(yè)代碼。

三、醫療服務(wù)項目編碼規則和方法

醫療服務(wù)項目編碼分4個(gè)部分共15位，通過(guò)阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分為行政區劃編碼，第2部分為基礎編碼，第3部分為項目分解編碼，第4部分為項目加收編碼。醫療服務(wù)項目編碼結構見(jiàn)圖6。

 

圖6 醫療服務(wù)項目編碼結構

第1部分：行政區劃編碼，采用國家標準行政區劃代碼前兩位編碼，用“00”表示國家統一的醫療服務(wù)項目，用“11”、“12”等表示相關(guān)省份的臨時(shí)醫療服務(wù)項目。

第2部分：基礎編碼，采用《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范（試行2001年版）》（2007年修訂）版編碼，用9位阿拉伯數字表示。

第3部分：項目分解編碼，按照醫療服務(wù)項目?jì)群幎煞纸獾姆鞘召M項目的識別碼，用2位阿拉伯數字表示。

第4部分：項目加收編碼，對醫療服務(wù)項目補充收費的附加標識碼，用2位阿拉伯數字表示。

四、醫保醫用耗材編碼規則和方法

醫保醫用耗材編碼分5個(gè)部分共20位，通過(guò)大寫(xiě)英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材標識碼，第2部分是分類(lèi)碼，第3部分是通用名碼，第4部分是產(chǎn)品特征碼，第5部分是生產(chǎn)企業(yè)碼。醫保醫用耗材編碼結構見(jiàn)圖7。

 

圖7 醫保醫用耗材編碼結構

第1部分：耗材標識碼，用1位大寫(xiě)英文字母“C”表示。

第2部分：分類(lèi)碼，根據醫用耗材學(xué)科、用途、部位、功能劃分，用6位阿拉伯數字表示。

第3部分：通用名碼，創(chuàng )建全國統一的醫保醫用耗材通用名碼，用3位阿拉伯數字表示。

第4部分：產(chǎn)品特征碼，根據耗材材質(zhì)、規格等特征賦予的代碼，用5位阿拉伯數字表示。

第5部分：生產(chǎn)企業(yè)碼，依據醫療器械注冊證或備案憑證為耗材生產(chǎn)企業(yè)賦予的唯一代碼，用5位阿拉伯數字表示。

 

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