魯政辦發(fā)〔2021〕15號《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貫徹落實(shí)〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)〉任務(wù)分工方案的通知》

《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貫徹落實(shí)〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)〉任務(wù)分工方案的通知》





魯政辦發(fā)〔2021〕15號

各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

《貫徹落實(shí)〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)〉任務(wù)分工方案》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真抓好貫徹落實(shí)。





 

山東省人民政府辦公廳

2021年9月13日
 

貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》任務(wù)分工方案

為深入貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想和黨的十九大精神，認真落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）有關(guān)要求，制定本方案：

一、總體要求

至2025年，基本建立起以法治為保障，制度建設和信用管理為基礎，大數據監管和社會(huì )監督為依托，多形式執法檢查有效運行的醫?；鸨O管責任體系、制度體系、執法體系、信用體系、保障體系，形成黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管新格局。

二、明確監管責任

（一）加強黨的領(lǐng)導。

1.堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。督促醫療保障部門(mén)、行業(yè)主管部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構堅持黨的建設與醫?；鸨O管同步推進(jìn)，切實(shí)加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人的監督約束機制，在履行政治責任、基金監管責任等方面加大監督考核與執紀問(wèn)責力度。（責任單位：省紀委監委機關(guān)、省委組織部、省衛生健康委、省醫保局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

（二）強化政府監管。

2.落實(shí)各級政府屬地監管責任，加強醫?；鸨O管制度建設、標準制定、行政執法，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，強化醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制，依法查處違法違規行為。（責任單位：省醫保局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

3.建立各級由醫保部門(mén)牽頭，相關(guān)部門(mén)共同參與的醫?；鸨O管聯(lián)合工作機制，按照各部門(mén)權責清單，落實(shí)醫?；鸨O管職責，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)和重大案件查處。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省發(fā)展改革委、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

（三）落實(shí)醫藥機構主體責任。

4.強化定點(diǎn)醫藥機構在規范醫療服務(wù)行為、合理使用醫?；鸷蛨绦嗅t保政策法規的主體責任。定點(diǎn)醫藥機構和執業(yè)人員自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

5.完善定點(diǎn)醫藥機構醫保管理必需的人員、設備和相關(guān)設施配置，提高醫保窗口服務(wù)水平。建立醫?；鹗褂霉芾碜圆樽约m機制，規范醫療服務(wù)行為，加強對藥品耗材采購、使用、結算以及醫療服務(wù)項目設施設立、收費的管理。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

6.健全定點(diǎn)醫藥機構醫保服務(wù)管理監督考核體系，建立起較為完善的醫?；鹗褂脙炔抗芾碇贫润w系。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局；完成時(shí)限：2022年12月底前）

（四）推進(jìn)行業(yè)自律管理。

7.支持定點(diǎn)醫藥機構協(xié)會(huì )、醫保醫師協(xié)會(huì )等行業(yè)組織發(fā)展，制定行業(yè)服務(wù)標準、行為規范和行業(yè)評價(jià)體系，加強行業(yè)指導和實(shí)踐運用。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

三、推進(jìn)監管制度體系改革

（五）建立健全監督檢查制度。

8.健全對定點(diǎn)醫藥機構、醫藥企業(yè)、參保人員、醫保經(jīng)辦機構、第三方承辦機構分類(lèi)管理和分級負責的監督檢查制度；完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查制度，重點(diǎn)檢查社會(huì )投訴舉報、媒體曝光等損害群眾利益的問(wèn)題。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：2022年12月底前）

9.強化部門(mén)協(xié)同執法，全面推行定點(diǎn)醫藥機構“雙隨機、一公開(kāi)”監管。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為；衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為；市場(chǎng)監管、藥品監管部門(mén)按照職責分工負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查、執業(yè)藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，引入第三方力量參與醫?；鸨O管，推行按服務(wù)績(jì)效付費。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

（六）全面建立智能監控制度。

10.統一全省基本醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施目錄；建設全省統一的定點(diǎn)醫藥機構醫保智能監控系統，建成省市兩級監控平臺。推廣應用身份認證、視頻監控、大數據篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監管等信息技術(shù)手段，加強對醫保定點(diǎn)醫藥機構價(jià)格收費、藥品耗材購銷(xiāo)存、醫療服務(wù)行為、處方流轉和異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算等實(shí)時(shí)監控。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

11.完成醫保信息系統與全省各級定點(diǎn)醫藥機構信息系統的對接，實(shí)現事前提醒、事中預警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節監管。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局；完成時(shí)限：2022年12月底前）

（七）建立和完善舉報獎勵制度。

12.暢通投訴舉報渠道，鼓勵自然人、法人和非法人組織舉報欺詐騙保行為，對查證屬實(shí)的舉報依照規定給予最高10萬(wàn)元的獎勵。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省財政廳；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

（八）建立信用管理制度。

13.分類(lèi)建立定點(diǎn)醫藥機構、醫藥企業(yè)、醫保醫師（藥師、護師）和參保人員的醫保信用管理制度，強化守信激勵、失信約束。實(shí)行醫保信用評價(jià)與日常檢查、醫保費用總額預算、醫保協(xié)議管理、綜合績(jì)效考核結果掛鉤。建立失信醫藥機構、醫保醫師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省發(fā)展改革委、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

（九）建立綜合監管制度。

14.綜合依托司法、行政、協(xié)議等方式，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊醫療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。加強部門(mén)聯(lián)動(dòng)，對經(jīng)醫保部門(mén)查實(shí)存在欺詐騙保問(wèn)題的定點(diǎn)醫藥機構，由衛生健康、藥監部門(mén)依法作出處理。建立健全執法案件線(xiàn)索向紀檢監察機關(guān)和司法機關(guān)移送制度，強化監督執紀問(wèn)責，完善打擊欺詐騙保行刑銜接機制，公安部門(mén)對涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展立案偵查、追繳涉案資金。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省紀委監委機關(guān)、省發(fā)展改革委、省公安廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

（十）完善社會(huì )監督制度。

15.建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請社會(huì )各界代表?yè)紊鐣?huì )監督員，對醫?；鹗褂煤歪t療行為進(jìn)行監督。（責任單位：省醫保局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

16.相關(guān)部門(mén)按職責依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫?；鹗罩?、結余、收益情況；積極探索建立定點(diǎn)醫藥機構醫藥費用、藥品耗材采購價(jià)格、醫療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數、次均住院費用、違規失信等信息披露制度。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省衛生健康委；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

四、創(chuàng )新基金監管機制

（十一）健全醫保協(xié)議管理。

17.完善醫保定點(diǎn)管理辦法，將醫保協(xié)議納入行政協(xié)議管理，強化定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議處理的全流程監督，開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議履行績(jì)效評價(jià)。醫保經(jīng)辦機構（基金稽核機構）依照協(xié)議約定，開(kāi)展醫?；鹗褂萌粘；驅?zhuān)項稽查審核，根據定點(diǎn)醫藥機構違約行為的性質(zhì)和情節，依法依規予以處理。涉嫌欺詐騙保的，移交行政部門(mén)處理。（責任單位：省醫保局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

（十二）明確行政監管和稽查審核職責邊界。

18.充實(shí)各級醫?；鸹閷徍肆α?，厘清醫?；鹦姓O管與經(jīng)辦管理、稽查審核的職責邊界，落實(shí)稽查審核在醫保費用審核、智能監控、信用評價(jià)、協(xié)議處理等方面的工作職責。統一制訂年度執法檢查計劃，行政部門(mén)可以依法委托醫保經(jīng)辦機構（基金稽核機構）等符合法定條件的組織開(kāi)展醫療保障行政執法工作。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省委編辦、省司法廳、省人力資源社會(huì )保障廳；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

（十三）強化基金預算約束。

19.科學(xué)編制醫?；鹉甓仁罩ьA算，加強預算執行監督，開(kāi)展跨區域醫?；痤A算試點(diǎn)。完善基金收支平衡機制，實(shí)行基金中長(cháng)期精算，有效防范基金運行風(fēng)險。強化醫療保險費征收管理，依法開(kāi)展醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省財政廳、省審計廳、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

（十四）完善內控管理機制。

20.健全醫保經(jīng)辦機構內部崗位設置、業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)、信息管理、風(fēng)險預警等內部管理制度。加強醫保系統密鑰權限管理，確保操作權限、管理權限和審計權限相對獨立。（責任單位：省醫保局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

21.完善醫?；鸹閷徍酥贫?，加強對醫?；鹫骼U、撥付、待遇結算、異地就醫費用等重要環(huán)節的稽查審核。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

五、完善保障措施

（十五）強化醫?；鸨O管法治及規范保障。

22.制定出臺醫療保障基金監督管理辦法，規范監管權限、程序、裁量標準等。落實(shí)行政執法信息公示、全過(guò)程記錄和重大執法決定法制審核制度。落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準、臨床醫師制度和處方點(diǎn)評制度，推進(jìn)臨床路徑管理，促進(jìn)醫?；鸷侠砗弦幨褂?。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省司法廳、省衛生健康委；完成時(shí)限：2021年12月底前）

（十六）加強醫?；鸨O督檢查能力保障。

23.建立健全醫?；鸨O管執法體系，加強執法人員配備，強化執法技術(shù)手段，開(kāi)展監督檢查能力培訓，推進(jìn)監管隊伍專(zhuān)業(yè)化、規范化建設。按照財政事權和支出責任劃分原則，加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省委編辦、省財政廳、省司法廳；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

（十七）加強組織領(lǐng)導。

24.各級政府要高度重視醫?；鸨O管工作，加強領(lǐng)導、統一部署，依法推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革。建立激勵問(wèn)責機制，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，守好人民群眾的“保命錢(qián)”、“救命錢(qián)”。醫療保障部門(mén)是醫?；鸨O管的主要負責部門(mén)，相關(guān)部門(mén)依法履行相應職責，形成監管合力。加強輿論引導，加大典型案件曝光力度，積極回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造維護醫?；鸢踩牧己梅諊?。（牽頭部門(mén)：省醫保局，責任單位：省發(fā)展改革委、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：長(cháng)期堅持）

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