冀政辦字〔2021〕157號《河北省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》

河北省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)






冀政辦字〔2021〕157號

各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區）人民政府，雄安新區管委會(huì )，省政府各部門(mén)：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，經(jīng)省政府同意，結合我省實(shí)際，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅守基本保障，推動(dòng)民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，增強基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障功能，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。加強與慈善救助、商業(yè)健康保險協(xié)調發(fā)展，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

（二）主要目標。健全統一規范的醫療救助制度，2022年實(shí)現醫療救助政策市級統一規范，三重制度“一站式”直接結算覆蓋特困人員和低保對象。2023年1月1日實(shí)現醫療救助基金市級統籌，可實(shí)行調劑金制度，也可實(shí)行基金統收統支制度，提高醫療救助基金管理使用效率。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈共同發(fā)展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾病醫療保障網(wǎng)。

二、強化醫療救助托底保障功能

（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱(chēng)因病致貧重病患者），按規定給予一定救助。因病致貧重病患者認定條件，由省民政廳會(huì )同省醫療保障局等相關(guān)部門(mén)綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況另行制定。脫貧人口、返貧致貧人口、未納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按照我省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關(guān)政策規定給予救助?？h級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。

（二）規范分類(lèi)參保資助政策。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾按規定給予分類(lèi)資助。特困人員給予全額資助，低保對象和返貧致貧人口按不低于60%的比例給予定額資助。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復資助。

（三）合理確定基本救助水平。各市、雄安新區要按救助對象類(lèi)別，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療救助基金支撐能力，合理設定年度救助起付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準）、救助比例和救助限額，具體救助比例的確定要適宜適度，防止泛福利化傾向。特困人員、低保對象不設起付標準，低保邊緣家庭成員起付標準按所在統籌地區上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。在年度救助限額內，對低保對象、特困人員符合規定的醫療費用救助比例不低于70%，其他救助對象救助比例略低于低保對象，相差不超過(guò)3個(gè)百分點(diǎn)。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受救助，不得重復救助。

（四）完善托底救助保障措施。鞏固住院救助水平，統籌加強困難群眾門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。對規范轉診且在省域內定點(diǎn)醫療機構就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由各市政府、雄安新區管委會(huì )根據實(shí)際確定，避免過(guò)度保障。通過(guò)明確診療方案、規范診療、提高醫保目錄藥品使用率等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

（五）規范救助費用保障范圍。醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求。醫療救助基金原則上按照國家規定的基本醫保支付范圍支付藥品、醫用耗材、診療項目,除國家另有明確規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的門(mén)診費用、住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用?；踞t保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。

三、提升三重制度綜合保障能力

（一）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。不斷強化市、縣、鄉黨委、政府主體責任和行業(yè)主管部門(mén)工作責任，推進(jìn)全民參保計劃落地落實(shí)。健全跨部門(mén)、多層次、信息共享和交換機制，每月5日前，民政、鄉村振興部門(mén)將新增核準身份信息的資助參保對象和退出人員名單以部門(mén)文件抄送同級財政、醫療保障、稅務(wù)部門(mén)。財政部門(mén)做好資助資金保障，醫療保障部門(mén)做好財政資金資助申報、參保身份變更和醫療保障待遇變更,稅務(wù)部門(mén)根據醫療保障部門(mén)變更后的參保身份信息開(kāi)展個(gè)人費用征繳工作。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時(shí)參保、應保盡保。

（二）增強基本醫療保險保障功能。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度，鞏固住院待遇保障水平，縣域內政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例總體穩定在70%左右。規范門(mén)診慢性病、特殊病保障范圍。進(jìn)一步優(yōu)化高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障機制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋，切實(shí)降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險。

（三）提高大病保險保障水平。鞏固大病保險保障水平，全面落實(shí)參保城鄉居民大病保險起付線(xiàn)降低并統一至當地上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內支付比例穩定在60%以上。在全面落實(shí)大病保險普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)施起付線(xiàn)降低50%、報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線(xiàn)的傾斜保障政策。

四、建立健全防范和化解因病致貧返貧監測幫扶機制

（一）建立因病致貧和因病返貧雙預警機制。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。健全完善省級防范化解因病返貧致貧預警監測平臺，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口中經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度累計負擔的醫療費用超過(guò)全省上年農村常住居民人均可支配收入50%的，納入醫療保障部門(mén)因病返貧預警監測范圍。對參加城鄉居民基本醫療保險的普通居民中經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度累計負擔的醫療費用超過(guò)全省上年農村常住居民人均可支配收入的，納入醫療保障部門(mén)因病致貧預警監測范圍。醫療保障部門(mén)每月將因病返貧和因病致貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門(mén)。民政、鄉村振興部門(mén)按規定將符合條件人員分別納入監測范圍，每月推送給醫療保障部門(mén)。醫療保障部門(mén)將符合醫療救助條件的對象及時(shí)納入救助范圍。

（二）建立依申請救助幫扶機制。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫療救助;暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，確保符合條件的救助對象及時(shí)享受救助。加強醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等銜接，提高綜合保障能力，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定綜合救助水平。

五、充分發(fā)揮慈善等社會(huì )力量救助保障功能

（一）引導慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病項目，發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（二）鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構發(fā)展針對困難群眾的保險業(yè)務(wù)，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面進(jìn)行適當傾斜。

六、提高經(jīng)辦管理規范化服務(wù)水平

（一）全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結算服務(wù)便利性。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點(diǎn)醫療機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規范、服務(wù)質(zhì)量和控制考核評價(jià)，完善定點(diǎn)醫療機構退出機制，強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（二）優(yōu)化救助申請審核程序。簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程。對低保對象、特困人員進(jìn)行系統標識，實(shí)行按月動(dòng)態(tài)調整。將低保對象、特困人員直接納入省內“一站式”結算，待條件成熟后，納入跨省直接結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（三）提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類(lèi)醫療機構功能定位，建立救助對象基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。發(fā)揮家庭醫生簽約團隊作用，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診,對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務(wù)能力的疾病，按要求逐級規范轉診,促進(jìn)合理就醫。經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，持醫?？?、有效身份證件和民政部門(mén)出具的低保、特困相關(guān)證明（證件）辦理入院手續，與醫療機構簽訂“先診療，后付費”協(xié)議后，直接住院治療，無(wú)需交納住院押金。強化醫療服務(wù)質(zhì)量管理，規范醫療行為，嚴控藥品、耗材、檢查化驗費用占比和目錄外費用占比，嚴控不合理費用支出。做好救助對象省域外網(wǎng)上異地就醫備案、異地安置和省域內定點(diǎn)醫療機構就醫，執行戶(hù)籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

七、加強組織保障

（一）強化組織領(lǐng)導。要建立黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各市、雄安新區要加快醫療救助政策市級統一，確保制度可持續發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各地政策實(shí)施情況及時(shí)報送省醫療保障局。

（二）凝聚工作合力。建立健全部門(mén)協(xié)同工作機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)基本醫保、大病保險和醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。民政部門(mén)要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）強化基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，各級政府要落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。推動(dòng)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助基金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實(shí)現省、市、縣、鄉、村全覆蓋，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，提升基層經(jīng)辦隊伍服務(wù)能力水平。







 

河北省人民政府辦公廳

2021年12月20日

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