閩政辦〔2022〕2號《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》

福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)






閩政辦〔2022〕2號
 

各設區市人民政府、平潭綜合實(shí)驗區管委會(huì )，省人民政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

為進(jìn)一步深化醫療保障制度改革，加大職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保)門(mén)診保障力度，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2021〕14號)，經(jīng)省政府同意，制定本實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，在我省現有職工醫保普通門(mén)診統籌和門(mén)診特殊病種政策基礎上，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，健全完善職工醫保門(mén)診共濟保障機制，統一全省門(mén)診共濟保障待遇，提高醫?；鹗褂眯?，減輕參保人員醫療費用負擔，探索增強職工醫保門(mén)診保障的有效途徑，實(shí)現制度更加公平更可持續。

二、主要措施

(一)完善職工醫保普通門(mén)診統籌。在全省開(kāi)展職工醫保普通門(mén)診統籌的基礎上，統一全省職工醫保普通門(mén)診統籌待遇政策，進(jìn)一步提高保障水平。年度起付標準原則上按全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定。最高支付限額原則上按全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的25%左右確定。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，由統籌基金按比例支付，其中在職人員的支付比例為75%、退休人員的支付比例為80%，在基層醫療機構就診的支付比例分別再增加10個(gè)百分點(diǎn)。在醫保定點(diǎn)基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，普通門(mén)診統籌不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付(不計入普通門(mén)診統籌起付線(xiàn)累計)。已全面實(shí)行按費用保障的統籌區可結合實(shí)際適當調整職工醫保普通門(mén)診統籌起付標準。原有單列門(mén)診統籌支付的醫保藥品支付政策不變。

(二)規范職工醫保門(mén)診特殊病種。統一職工醫保門(mén)診特殊病種種類(lèi)，在原有基礎上調整設定29個(gè)門(mén)診特殊病種。門(mén)診特殊病種參照住院管理，年度起付標準原則上按全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定，最高支付限額與住院合并計算(高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元)，統籌基金支付比例原則上參照職工醫保住院待遇設定。在醫保定點(diǎn)基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，門(mén)診特殊病種不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付(不計入門(mén)診特殊病種起付線(xiàn)累計)。已全面實(shí)行按費用保障的統籌區可繼續按照現有方式保障，不實(shí)行門(mén)診特殊病種政策。

全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資，以2021年統計部門(mén)公布的當地上年度數據為準，并保持相對固定。2024年起，涉及調整普通門(mén)診統籌和門(mén)診特殊病種待遇標準的事項，由省級醫保部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)研究確定。

(三)改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人賬戶(hù)，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金定額劃入，劃入金額按各統籌區根據本意見(jiàn)實(shí)施改革當年基本養老金平均水平的2.5%確定。

(四)設置政策調整過(guò)渡期。個(gè)人賬戶(hù)劃撥和門(mén)診待遇政策聯(lián)動(dòng)實(shí)施，逐步調整，2023年底全部統籌區實(shí)現改革目標。

1.個(gè)人賬戶(hù)劃撥調整。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人賬戶(hù)比例在現有基礎上減半，2023年底前單位繳納的基本醫療保險費不再計入個(gè)人賬戶(hù)。退休人員2022年3月起按降低1個(gè)百分點(diǎn)左右的比例減少個(gè)人賬戶(hù)劃入，2023年底前改為按定額劃入。

2.門(mén)診待遇調整。各統籌區2022年3月起逐步規范和調整起付標準、支付比例、最高支付限額及門(mén)診特殊病種種類(lèi)，待遇水平低于全省統一待遇標準的應于2023年底前調整到位;普通門(mén)診統籌年度最高支付限額、門(mén)診特殊病種起付待遇高于全省統一待遇標準的，可維持現有待遇不變。條件成熟后門(mén)診共濟保障將探索由病種保障向費用保障過(guò)渡。

醫保年度和自然年度不一致且個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行預劃撥的統籌區，可自行制定過(guò)渡方案，應確保2023年底實(shí)現改革目標。

(五)規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)可以通過(guò)家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

三、配套措施

(一)優(yōu)化管理服務(wù)。建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)和醫保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫備案條件的參保人員按規定享受普通門(mén)診統籌和門(mén)診特殊病種待遇，加快醫療保障信息平臺建設，推進(jìn)門(mén)診費用跨省異地就醫直接結算。

(二)加強監督管理。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為，嚴厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，規范診療及轉診等行為。

(三)完善付費機制。建立并完善與門(mén)診共濟保障相適應的復合式醫保支付方式，對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格適宜的藥品。

四、工作要求

(一)加強組織領(lǐng)導。完善職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，各級政府要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。

(二)積極穩妥推進(jìn)。各統籌區政府要按照本實(shí)施意見(jiàn)，科學(xué)決策，統籌安排，結合本地實(shí)際進(jìn)一步明確和細化政策規定，于2022年2月底前出臺當地實(shí)施辦法，按要求組織實(shí)施。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。

(三)注重宣傳引導。各統籌區要廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。





 

福建省人民政府辦公廳

2022年1月5日

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