豫醫保辦〔2022〕24號《河南省醫療保障局河南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈河南省省直職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則〉的通知》

《河南省醫療保障局河南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈河南省省直職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則〉的通知》





豫醫保辦〔2022〕24號

省直各參保單位、有關(guān)定點(diǎn)醫療機構：

為貫徹落實(shí)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號），結合省直實(shí)際，制定《河南省省直職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。




 

河南省醫療保障局

河南省財政廳

2022年6月10日

 

 

 

 

河南省省直職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則




 

第一章  總  則
 

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決省直職工醫保參保人員門(mén)診待遇保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，根據《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號）精神，結合省直實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

第二條  將門(mén)診費用納入省直職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?。

第三條  堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟；堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性；堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，實(shí)施職工基本醫療保險普通門(mén)診統籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統籌）和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)。

第四條  省級醫療保障行政部門(mén)負責省直職工醫保門(mén)診共濟保障工作的統籌協(xié)調，省級醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構）負責門(mén)診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。

第五條  本實(shí)施細則適用于省直職工醫保全體參保人員。


 

第二章  個(gè)人賬戶(hù)使用和管理

第六條  改進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法：

（一）在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。按5.6%費率參保靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員）繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

（二）退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度為每月95元；按靈活就業(yè)人員退休的不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第七條  規范個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。個(gè)人賬戶(hù)可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費補充保險等的個(gè)人繳費。

個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第八條  個(gè)人賬戶(hù)資金可以結轉使用和繼承。參保人員在辦理醫保關(guān)系轉移時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結余資金可隨同轉移，不具備轉移條件或參保人員出國定居、死亡的,本人或繼承人可以申請辦理個(gè)人賬戶(hù)一次性支取。


 

第三章  門(mén)診統籌待遇

第九條  在門(mén)診慢特病醫療保障基礎上，建立職工醫保門(mén)診統籌制度，將在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

第十條  門(mén)診統籌執行省直基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍。

第十一條  門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，參保人員在非門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診費用，統籌基金不予支付，由個(gè)人全額負擔。逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌定點(diǎn)范圍。

第十二條  在待遇享受期內的參保人員，按規定享受門(mén)診統籌保障待遇。一個(gè)參保年度內，在門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。

第十三條  門(mén)診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天（一個(gè)自然日）內在同一門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，社區衛生服務(wù)中心不設起付標準。

第十四條  一個(gè)參保年度內，門(mén)診統籌最高支付限額為在職職工1800元/人、退休人員2300元/人。2022年門(mén)診統籌年度最高支付限額減半。門(mén)診統籌支付限額單獨計算，不與職工醫保統籌基金年度最高支付限額累計。

第十五條  一個(gè)參保年度內，參保人員發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門(mén)診醫療費用，由統籌基金按以下比例支付：

（一）三級門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構支付比例為：在職職工55%，退休人員65%。

（二）二級及以下門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構支付比例為：在職職工60%，退休人員70%；其中，社區衛生服務(wù)中心門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構支付比例為：在職職工70%，退休人員80%。

第十六條  門(mén)診統籌年度最高支付限額在一個(gè)參保年度使用，不結轉下一年度。

第十七條  參保人員在職轉退休的，次月起變更其個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、最高支付限額和報銷(xiāo)比例。


 

第四章  醫療服務(wù)管理與費用結算

第十八條  參保人員同時(shí)享受門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥等待遇的，就診時(shí)應分別開(kāi)具處方，分別結算。

第十九條  已辦理異地就醫直接結算備案的參保人員,同步開(kāi)通門(mén)診統籌異地就醫直接結算，參保人員可在備案地選擇已開(kāi)通門(mén)診統籌異地就醫直接結算的醫療機構就診，并進(jìn)行直接結算。門(mén)診統籌異地就醫直接結算執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍）；統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額等政策執行省直規定。

第二十條  門(mén)診統籌建立初期實(shí)行按項目付費。不斷健全與門(mén)診統籌相適應的付費機制，對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)、中醫優(yōu)勢病種等符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。

第二十一條  參保人員憑本人醫保電子憑證等到門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構（含異地就醫）就診，發(fā)生的門(mén)診醫療費用通過(guò)醫療保障信息系統直接結算。應由個(gè)人負擔部分，個(gè)人可使用現金、個(gè)人賬戶(hù)等方式與醫療機構結清;應由醫?；鹬Ц恫糠?，由定點(diǎn)醫療機構記賬，醫保經(jīng)辦機構按規定與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算。

第二十二條  參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫療費用，統籌基金不予支付：

（一）不符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用；

（二）住院期間發(fā)生的門(mén)診醫療費用；

（三）除急（搶?zhuān)┚韧?，未通過(guò)醫療保障信息系統直接結算的門(mén)診費用；

（四）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫療費用；

（五）其他違反醫療保障規定的門(mén)診費用。


 

第五章  監督管理

第二十三條  嚴格執行醫?；痤A算管理制度，將門(mén)診統籌監管納入服務(wù)協(xié)議。建立健全與門(mén)診統籌相適應的監督管理機制，加強基金稽核，引導醫療資源合理利用。

第二十四條  完善個(gè)人賬戶(hù)管理使用辦法，建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。

第二十五條  嚴格貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，強化定點(diǎn)醫藥機構基金使用的主體責任，加強對定點(diǎn)機構醫療行為和相關(guān)費用的監管，嚴厲打擊冒名頂替、不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶(hù)套現等違法違規行為。

第二十六條  完善門(mén)診統籌定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理辦法，嚴格評審評估標準，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機制，充分考慮“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”等因素，門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構應優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，積極參與藥品（醫用耗材）集中帶量采購并使用集采品種，強化協(xié)議條款及指標約束作用，嚴禁違規開(kāi)具大處方，嚴控不合理費用支出。建立門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析、考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供門(mén)診診療服務(wù)。

第二十七條  協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療行為。


 

第六章  責任追究

第二十八條  定點(diǎn)醫藥機構和參保人員違反本實(shí)施細則相關(guān)規定構成違法，造成醫療保障基金損失的，由省級醫療保障行政部門(mén)責令退回，并按照法律法規給予行政處罰；構成犯罪的，移交司法部門(mén)處理。

第二十九條  醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構工作人員在工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。違反本細則規定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任；構成違反治安管理行為或構成犯罪的，按相關(guān)法律法規處理。


 

第七章  附  則

第三十條  本實(shí)施細則由省醫療保障局負責解釋?zhuān)?022年7月1日起施行。

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