人社部發(fā)〔2024〕11號《人力資源社會(huì )保障部財政部國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)工作的通知》

人力資源社會(huì )保障部財政部國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)工作的通知






人社部發(fā)〔2024〕11號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會(huì )保障廳（局）、財政廳（局）、衛生健康委：

為加快推進(jìn)工傷保險跨省異地就醫直接結算工作，更好保障工傷職工權益，不斷提升工傷保險管理服務(wù)便捷度和工傷職工獲得感，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕35號）和《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于印發(fā)<人力資源社會(huì )保障信息化便民服務(wù)創(chuàng )新提升行動(dòng)方案>的通知》（人社部發(fā)〔2020〕83號）要求，開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)工作?，F就有關(guān)工作通知如下：

一、試點(diǎn)目標

2024年4月1日，由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團（以下簡(jiǎn)稱(chēng)?。┤肆Y源社會(huì )保障廳（局）選擇部分地市啟動(dòng)工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)工作，依托全國工傷保險異地就醫結算信息系統（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工傷保險異地就醫系統），實(shí)行試點(diǎn)地市人員持社會(huì )保障卡（含電子社?？?，以下統稱(chēng)社?？ǎ┲苯咏Y算跨省異地就醫住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。試點(diǎn)期限為一年。通過(guò)試點(diǎn)，實(shí)現試點(diǎn)地市跨省異地就醫直接結算制度基本定型，機制運行較為順暢，異地就醫備案規范便捷，當地工傷職工的跨省異地就醫直接結算需求得到初步滿(mǎn)足。

二、基本原則

（一）統一管理。堅持就醫地統一管理，將異地就醫納入就醫地協(xié)議管理、費用監控、醫療服務(wù)質(zhì)量監督等各項管理服務(wù)范圍。

（二）結算便捷。堅持為工傷職工提供方便快捷的結算服務(wù)，工傷保險基金支付部分由就醫地經(jīng)辦機構與就醫地協(xié)議醫療（康復）、輔助器具配置機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)議機構）按協(xié)議約定審核后支付。

（三）循序漸進(jìn)。堅持住院費用先納入，先期以異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┖彤惖剞D診轉院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫集中地區，協(xié)議機構信息系統聯(lián)通一家上線(xiàn)一家，穩步有序推進(jìn)直接結算工作。

（四）聯(lián)動(dòng)共促。堅持參保地與就醫地異地就醫工作分工明確與責任共擔相結合，建立科學(xué)有效協(xié)同機制，提升管理服務(wù)質(zhì)量，確保工傷職工獲得高質(zhì)、便捷跨省異地就醫直接結算服務(wù)。

（五）安全穩健。堅持工傷保險基金以支定收、收支平衡，嚴格規范管理，合理使用基金，切實(shí)防范風(fēng)險，確?；鸢踩沙掷m運行和各項待遇支付。 

三、明確異地就醫人員范圍

參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的異地長(cháng)期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院等工傷職工，可以申請辦理跨省異地就醫住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算。

（一）在參保省外居?。üぷ鳎┌肽辏ê┘耙陨?，并符合參保地異地就醫、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。

（二）參保地醫療和康復、輔助器具配置協(xié)議機構限于醫療技術(shù)和設備不能診治或配置，并符合參保地轉診轉院要求的工傷職工。

四、明確異地就醫政策

（一）嚴格備案管理。工傷職工跨省異地就醫前，應向參保地經(jīng)辦機構進(jìn)行備案并經(jīng)審核同意。異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┕毠ず涂缡∞D診轉院工傷職工備案有效期由參保地所在?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)參保?。┙y一規定。參保省應引導異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┕毠び行蚓歪t，可合理設置變更或取消備案的時(shí)限要求，原則上不超過(guò)6個(gè)月。

（二）明確結算范圍。異地就醫工傷職工在就醫地發(fā)生的無(wú)第三方責任的住院工傷醫療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費納入跨省異地就醫直接結算范圍。住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的到統籌區外就醫所需的交通食宿費不納入跨省異地就醫直接結算范圍，由參保地經(jīng)辦機構按照參保地政策審核報銷(xiāo)。

（三）規范待遇政策。異地就醫直接結算的住院工傷醫療費、住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準、工傷康復服務(wù)項目等有關(guān)規定；輔助器具配置執行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規定。

跨省異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┤藛T在備案有效期內異地就醫的，在就醫地享受工傷保險費用結算服務(wù)，執行就醫地政策；確需回參保地并在當地就醫的，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務(wù)，執行參保地政策?？缡‘惖剞D診轉院工傷職工在備案有效期內，可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務(wù)。

五、加強異地就醫管理

（一）合理布局異地協(xié)議機構。各省應按照合理布局、分步納入的原則，選擇工傷職工就醫需求較為集中，管理服務(wù)水平和信息化程度較高的地市開(kāi)展試點(diǎn)。各省選擇確定開(kāi)展工傷醫療跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)的地市數量，控制在本省地市總數的40%以?xún)?。試點(diǎn)地市根據實(shí)際確定本市相應協(xié)議醫療機構，并根據試點(diǎn)工作推進(jìn)情況逐步增加。試點(diǎn)期間，各省至少選擇確定一家協(xié)議康復機構和一家輔助器具配置機構實(shí)現異地就醫費用聯(lián)網(wǎng)直接結算。

（二）實(shí)施就醫地統一管理。就醫地經(jīng)辦機構應將異地就醫工傷職工納入本地統一管理，為其提供和本地工傷職工相同的服務(wù)和管理，相關(guān)數據納入本地統計分析事項。就醫地經(jīng)辦機構應將異地就醫工作納入協(xié)議管理范圍，并將相關(guān)內容在協(xié)議中予以明確。要加強基金支出管理，通過(guò)開(kāi)展日常檢查、專(zhuān)項檢查、年度檢查等方式，監督協(xié)議機構嚴格執行工傷保險各項目錄、標準的有關(guān)規定，并將檢查結果充分運用在協(xié)議續簽、月度結算等環(huán)節中。

六、規范異地就醫流程

（一）規范轉出流程。工傷職工跨省異地就醫前，可通過(guò)國家社會(huì )保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y一服務(wù)入口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)全國統一服務(wù)入口）或參保地經(jīng)辦機構窗口辦理異地就醫備案手續。參保地經(jīng)辦機構應將線(xiàn)下收到的備案信息及時(shí)上傳至工傷保險異地就醫系統，形成全國異地就醫備案人員庫，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，供就醫地經(jīng)辦機構和協(xié)議機構及時(shí)獲取。

（二）規范就醫流程。工傷職工辦理入院手續時(shí)，協(xié)議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息，嚴格按照工傷保險政策有關(guān)規定提供醫療、康復和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。對工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規定的費用，工傷保險基金不予支付。

（三）規范結算流程。工傷職工異地就醫結算實(shí)行持社?？ㄖ苯咏Y算，工傷保險基金按項目付費。工傷保險異地就醫系統提供接口和登錄兩種模式，支持各省完成費用結算。協(xié)議機構應及時(shí)傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)、完整、準確，不得篡改作假。

七、強化異地就醫資金管理

（一）明確資金管理方式?？缡‘惖鼐歪t費用工傷保險基金支付部分在各省間實(shí)行先預付后清算。預付金初始額度確認后按年調整，就醫費用各省按季度全額清算。預付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據往年跨省異地就醫工傷保險基金支付金額及政策實(shí)施后釋放效應預估后上報，部級經(jīng)辦機構審核確定。預付金初始額度最晚于本通知印發(fā)之日起三個(gè)月內撥付到位。

預付金來(lái)源于各統籌地區工傷保險基金。就醫地所在?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)就醫?。┛烧{劑使用各參保省的預付金，用于支付參保地異地就醫工傷職工直接結算相關(guān)費用。

（二）建立跨省綜合協(xié)調機制?？缡‘惖鼐歪t預付及清算資金由參保省與就醫省進(jìn)行劃撥。各省級經(jīng)辦機構和財政部門(mén)應按照《工傷保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程》（見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦規程）要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。部級經(jīng)辦機構負責協(xié)調和督促各省按規定及時(shí)撥付資金。

試點(diǎn)期間，人力資源社會(huì )保障部、財政部將通報各省預付金和清算資金按時(shí)撥付情況。對拖欠預付金和清算資金的參保省，就醫省可視情況向部級經(jīng)辦機構提出終止該參保省的直接結算業(yè)務(wù)。

（三）明確相關(guān)管理事項。劃撥跨省異地就醫資金過(guò)程中發(fā)生的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在工傷保險基金中列支。預付金在就醫省產(chǎn)生的利息歸就醫省所有?？缡‘惖鼐歪t費用結算和清算過(guò)程中形成的暫付款項和暫收款項按相關(guān)會(huì )計制度規定進(jìn)行核算。

（四）加強風(fēng)險防控。異地就醫參保人員在各省工傷協(xié)議機構的就醫、康復、輔助器具配置行為和相應費用納入就醫地工傷保險基金稽核、監管和審計。參保地應加強與就醫地溝通協(xié)調，建立工傷醫療異地就醫管理機制，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點(diǎn)，實(shí)施費用數據稽核，科學(xué)有效開(kāi)展相關(guān)異地就醫管理工作。就醫地要盡可能提供便利條件，積極配合參保地開(kāi)展事后稽核監管工作。人力資源社會(huì )保障部根據異地就醫工作進(jìn)展，以異地就醫大額費用或疑難案例為重點(diǎn)，適時(shí)組織開(kāi)展聯(lián)審互查，加大基金支出監管力度。

八、加快工傷保險異地就醫信息系統建設

（一）建設全國信息系統。人力資源社會(huì )保障部依托金保工程業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)，組織建設工傷保險異地就醫系統。實(shí)現各級工傷保險經(jīng)辦機構、協(xié)議機構協(xié)同辦理工傷保險跨省異地就醫業(yè)務(wù)，確保備案、結算等信息跨機構、跨層級傳遞，支持定期結算、清分工傷保險異地就醫資金。

（二）加快信息系統聯(lián)網(wǎng)接入。各省應結合本省工傷保險信息化情況，選擇接口或登錄模式接入工傷保險異地就醫系統，同時(shí)應加快推進(jìn)省內工傷醫療、工傷康復和輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)直接結算。已實(shí)現信息系統省級集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入，采取非人力資源社會(huì )保障部門(mén)結算通道方式的省份，根據工傷保險跨省異地就醫結算總體要求，組織做好相關(guān)系統改造工作，實(shí)現工傷保險跨省異地就醫結算信息協(xié)同共享。尚未實(shí)現信息系統省級集中的省份，應組織納入跨省異地就醫的協(xié)議機構及經(jīng)辦機構，通過(guò)登錄工傷保險異地就醫系統開(kāi)展業(yè)務(wù)辦理，在2024年底前完成向接口模式的過(guò)渡。

（三）推進(jìn)社?？☉?。各省要將社?？ㄗ鳛楣毠ぎ惖鼐歪t身份識別和直接結算憑證，對有異地就醫需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導其簽發(fā)電子社?？?，建立跨省用卡服務(wù)機制。要按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統一接口規范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權。

（四）提高公共服務(wù)可及性。人力資源社會(huì )保障部將依托全國統一服務(wù)入口，為工傷職工提供方便、快捷的工傷異地就醫備案申請、就醫結算明細查詢(xún)等服務(wù)。各省也應借助本地線(xiàn)上、線(xiàn)下服務(wù)渠道，提高經(jīng)辦管理服務(wù)水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

九、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。試點(diǎn)期間，各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要將跨省異地就醫直接結算工作作為落實(shí)國務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng )新提升行動(dòng)的重要任務(wù)，加強領(lǐng)導、統籌謀劃、精心組織、協(xié)調推進(jìn)、攻堅克難，納入目標任務(wù)考核管理，確保按時(shí)完成任務(wù)。財政部門(mén)根據經(jīng)辦機構請款，按規定及時(shí)劃撥跨省異地就醫資金，合理安排工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛生健康部門(mén)要指導相關(guān)醫療機構積極配合落實(shí)跨省異地就醫各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫療質(zhì)量和安全。各地各部門(mén)要認真總結試點(diǎn)期間工作經(jīng)驗成效，針對出現的問(wèn)題及時(shí)研究解決措施，確保試點(diǎn)工作穩妥推進(jìn)，為適時(shí)擴大直接結算人員范圍和費用結算范圍奠定堅實(shí)基礎。

（二）加強隊伍建設。要加強國家和省級異地就醫工作隊伍建設，特別是異地就醫人數集中的地區，應根據管理服務(wù)的需要，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專(zhuān)業(yè)工作人員，并充分調動(dòng)協(xié)議機構的積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

（三）做好宣傳引導。充分利用現有12333咨詢(xún)服務(wù)電話(huà)和各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，引導合理有序就醫，提供就醫地協(xié)議機構信息、參保地報銷(xiāo)政策信息、跨省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢(xún)投訴等服務(wù)。

各省人力資源社會(huì )保障廳（局）要牽頭認真總結試點(diǎn)工作情況，于試點(diǎn)結束前上報人力資源社會(huì )保障部。人力資源社會(huì )保障部適時(shí)牽頭開(kāi)展試點(diǎn)評估，加強運行分析，完善工作措施，提出下一步工作安排。工作推進(jìn)過(guò)程中遇到重大問(wèn)題，請及時(shí)報告人力資源社會(huì )保障部。





附件：工傷保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程



 

人力資源社會(huì )保障部

財政部

國家衛生健康委

2024年1月12日




 

工傷保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程





第一章　總　　則

第一條  為落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕35號）等文件有關(guān)要求，推進(jìn)工傷保險跨省異地就醫費用直接結算，規范異地就醫管理，提高服務(wù)水平，制定本規程。

第二條  本規程適用于工傷保險跨省異地就醫費用直接結算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第三條  符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險協(xié)議醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構（以下統稱(chēng)協(xié)議機構）發(fā)生的無(wú)第三方責任住院工傷醫療、住院工傷康復和輔助器具配置（含更換，下同）等合規跨省異地就醫費用，可以按照本規程的規定直接結算。

第四條  參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫費用直接結算：

（一）異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┕毠ぃ褐冈趨⒈Ｊ⊥忾L(cháng)期居住生活或被用人單位長(cháng)期派駐至參保省外工作的工傷職工；

（二）異地轉診轉院工傷職工：指因醫療條件所限需要轉診轉院到參保省外就醫的工傷職工。

第五條  各級社會(huì )保險經(jīng)辦機構、工傷保險協(xié)議機構，通過(guò)全國工傷保險異地就醫結算信息系統（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工傷保險異地就醫系統），開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算，實(shí)現結算信息電子化傳遞。工傷保險異地就醫系統提供接口與登錄兩種接入模式。

第六條  跨省異地就醫直接結算工作實(shí)行統一管理、分級負責。人力資源社會(huì )保障部負責統一組織、指導省際間異地就醫管理服務(wù)工作，負責督促各省社會(huì )保險經(jīng)辦機構協(xié)調財政部門(mén)按規定及時(shí)撥付資金；省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人社部門(mén)）負責完善省級異地就醫結算管理功能，統一組織協(xié)調并實(shí)施跨省異地就醫管理服務(wù)工作；省級以下人社部門(mén)按國家和本省要求做好跨省異地就醫相關(guān)工作。

第七條  跨省異地就醫費用工傷保險基金支付部分在各省間實(shí)行先預付后清算，預付資金來(lái)源于工傷職工所屬統籌地區的工傷保險基金。

第八條  各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務(wù)質(zhì)量，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦合法、便民、及時(shí)、公開(kāi)、安全。


 

第二章　備案管理

第九條  工傷保險跨省異地就醫直接結算實(shí)行備案管理制。參保地經(jīng)辦機構應當為工傷職工提供便捷的線(xiàn)上及線(xiàn)下備案渠道，及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請并依法告知結果。

第十條  參保地經(jīng)辦機構應按規定為工傷職工辦理備案手續，并分別收取以下材料：

（一）異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┕毠ぃ骸豆ｋU跨省異地就醫（康復）直接結算備案表》（見(jiàn)附件1）、異地長(cháng)期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；

（二）異地轉診轉院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫（康復）直接結算備案表》、參保省規定的協(xié)議機構轉診轉院意見(jiàn)；

（三）異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表》（見(jiàn)附件2），并根據三種情形分別提供協(xié)議機構轉診轉院意見(jiàn)、異地長(cháng)期居住或常駐異地工作佐證材料。

第十一條  異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┕毠ず涂缡∞D診轉院工傷職工備案有效期由參保省統一規定。參保省應引導異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┕毠び行蚓歪t，可合理設置變更或取消備案的時(shí)限要求，原則上不超過(guò)6個(gè)月。

第十二條  參保地經(jīng)辦機構在為工傷職工辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫地開(kāi)通的所有跨省異地就醫直接結算協(xié)議機構享受住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用或輔助器具配置費用直接結算服務(wù)。

第十三條  工傷職工辦理異地就醫備案后，備案有效期內，可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務(wù)。備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相關(guān)費用。

跨省異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┤藛T在備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務(wù)，執行參保地政策。

第十四條  參保地經(jīng)辦機構應按規定及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請，對于符合備案條件的，原則上應在5個(gè)工作日內辦理完畢并告知申請人。對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料；對于不符合備案條件的，應將備案結論告知申請人。

接收備案申請信息的經(jīng)辦機構應在辦理完成后，及時(shí)將辦理結果回傳至工傷保險異地就醫系統。

第十五條  已完成異地長(cháng)期居?。üぷ鳎﹤浒傅墓毠?，居?。üぷ鳎┑氐刃畔l(fā)生變更，或結束異地長(cháng)期居?。üぷ鳎┑?，應及時(shí)辦理備案信息變更或取消備案。

接收備案變更申請的經(jīng)辦機構應在辦理完成后，及時(shí)將辦理結果上傳至工傷保險異地就醫系統。

第十六條  工傷職工未按規定完成備案登記或在就醫地非跨省異地就醫直接結算協(xié)議機構發(fā)生的醫療費用，不予直接結算。


 

第三章 就醫管理

第十七條  試點(diǎn)期間，各省應按照合理布局、分步納入的原則，選擇40%以?xún)鹊谋臼〉厥虚_(kāi)展工傷醫療跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)。試點(diǎn)地市經(jīng)辦機構根據實(shí)際確定本市跨省異地就醫直接結算協(xié)議醫療機構。各省至少要確定一家協(xié)議康復機構和一家輔助器具配置機構，各地可根據工作推進(jìn)情況逐步增加。

第十八條  工傷保險異地就醫系統建立全國跨省異地就醫直接結算協(xié)議機構庫，各省經(jīng)辦機構應將確定后的跨省異地就醫直接結算協(xié)議機構名單及時(shí)上報工傷保險異地就醫系統。工傷保險異地就醫系統依托國家社會(huì )保險公共服務(wù)平臺等全國統一服務(wù)入口，提供實(shí)時(shí)查詢(xún)服務(wù)。

跨省異地就醫直接結算協(xié)議機構庫實(shí)行動(dòng)態(tài)維護，協(xié)議機構發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，省級經(jīng)辦機構應及時(shí)上報工傷保險異地就醫系統并更新協(xié)議機構庫。

第十九條  工傷職工在就醫地跨省異地就醫直接結算協(xié)議機構就醫時(shí)，應主動(dòng)表明身份，出示社?？ǖ扔行矸輵{證，遵守就醫地就醫流程和服務(wù)規范。

就醫地協(xié)議機構應當為異地就醫工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫療、康復和輔助器具配置服務(wù)。就醫地經(jīng)辦機構負責具體審核在本地區發(fā)生的異地就醫住院工傷醫療、住院工傷康復和輔助器具配置費用。


 

第四章 預付金管理

第二十條  預付金是參保省預付給就醫省用于支付參保省異地就醫工傷職工就醫費用的資金，資金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。原則上根據上年度工傷保險跨省異地就醫結算資金季度平均值的兩倍核定年度預付金額度，按年調整。就醫省可調劑使用各參保省的預付金。 

第二十一條  預付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據往年跨省異地就醫工傷保險基金支付金額并結合政策實(shí)施后釋放效應預估后上報，由部級經(jīng)辦機構核定生成《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金付款通知書(shū)》（見(jiàn)附件3）、《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金收款通知書(shū)》（見(jiàn)附件4），各省級經(jīng)辦機構在工傷保險異地就醫系統下載后按規定通知同級財政部門(mén)付款和收款。

第二十二條  每年1月底前，部級經(jīng)辦機構根據上年結算資金季度平均值的兩倍核定各省級經(jīng)辦機構本年度應付、應收預付金，生成《全國工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整明細表》（見(jiàn)附件5），出具《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書(shū)》（見(jiàn)附件6）、《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書(shū)》（見(jiàn)附件7），通過(guò)工傷保險異地就醫系統進(jìn)行發(fā)布。 

第二十三條  年度調整時(shí)，就醫省應收參保省預付金額度低于上年額度的，應返還參保省相應資金，返還資金列入本年度就醫省跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書(shū)，并在對應參保省名稱(chēng)前加注“*”。

參保省應收就醫省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書(shū)，并在對應就醫省名稱(chēng)前加注“*”。 

第二十四條  省級經(jīng)辦機構通過(guò)工傷保險異地就醫系統接收預付金額度調整付款通知書(shū)，應于5個(gè)工作日內提交同級財政部門(mén)。參保地省級財政部門(mén)按規定對省級經(jīng)辦機構提交的付款通知書(shū)和用款申請計劃審核后，在10個(gè)工作日內進(jìn)行劃款。省級財政部門(mén)按規定劃撥預付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類(lèi)型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個(gè)工作日內將劃撥信息反饋到省級經(jīng)辦機構。 

第二十五條  省級經(jīng)辦機構完成付款確認時(shí)，應在工傷保險異地就醫系統內反饋付款銀行類(lèi)別、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實(shí)、準確，原則上各省應于每年2月底前完成年度預付金調整額度的收付款工作。

第二十六條  建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫季度清算資金占預付金的比例。當某一參保省的預付金使用率達到70%時(shí)，為黃色預警；預付金使用率達到80%及以上時(shí)，為紅色預警，就醫省可啟動(dòng)針對該參保省的預付金緊急調增流程。 

第二十七條  當預付金使用率出現紅色預警時(shí)，就醫地省級經(jīng)辦機構可在當期清算簽章之日起3個(gè)工作日內登錄工傷保險異地就醫系統向部級經(jīng)辦機構提出預付金額度調增申請。部級經(jīng)辦機構收到申請后，結合就醫省與參保省本期及往期清算資金量，對就醫地省級經(jīng)辦機構提出調增的額度進(jìn)行審核確認，并向參保地和就醫地省級經(jīng)辦機構分別下發(fā)《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增付款通知書(shū)》（見(jiàn)附件8）、《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書(shū)》（見(jiàn)附件9）。 

原則上就醫省每季度最多提出1次緊急調增申請，每次申請最高額度為本季度待與協(xié)議機構月結金額的兩倍。

第二十八條  參保地省級經(jīng)辦機構接到部級經(jīng)辦機構下發(fā)的預付金額度緊急調增通知書(shū)后，應于5個(gè)工作日內提交同級財政部門(mén)。省級財政部門(mén)按規定對省級經(jīng)辦機構提交的付款通知書(shū)和用款申請計劃審核后，在10個(gè)工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付。 

第二十九條  省級財政部門(mén)按規定在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后，5個(gè)工作日內將劃撥及收款信息反饋到省級經(jīng)辦機構，省級經(jīng)辦機構同時(shí)向部級經(jīng)辦機構反饋到賬信息。

第三十條  經(jīng)辦機構應當在“暫付款”科目下設置“異地就醫預付金”明細科目，并在該明細科目下按照預付對方地區進(jìn)行明細核算，核算參保地區向就醫地區劃撥的跨省異地就醫預付資金。反映非省級經(jīng)辦機構向上級經(jīng)辦機構上解的本級跨省異地就醫預付金，參保地區省級經(jīng)辦機構向就醫地區省級經(jīng)辦機構撥付的省本級跨省異地就醫預付金，以及參保地區各級經(jīng)辦機構收到退回的歸屬本級基金的跨省異地就醫預付金。

經(jīng)辦機構應當在“暫收款”科目下設置“異地就醫預付金”“異地就醫清算資金”“異地就醫資金”明細科目，其中，“異地就醫預付金”“異地就醫清算資金”明細科目分別用于核算參保地區上級經(jīng)辦機構收到下級經(jīng)辦機構歸集的異地就醫預付金、清算資金，“異地就醫資金”明細科目用于核算就醫地區接收參保地區劃撥的異地就醫預付金和清算資金。

第三十一條  部級經(jīng)辦機構負責協(xié)調和督促各省按規定及時(shí)撥付資金。


 

第五章　就醫費用結算

第三十二條  就醫費用結算是指就醫地經(jīng)辦機構與本地協(xié)議機構對異地就醫費用審核和對賬確認后，按協(xié)議或有關(guān)規定向協(xié)議機構支付費用的行為。就醫費用對賬是指就醫地經(jīng)辦機構與協(xié)議機構就住院工傷醫療、住院工傷康復以及輔助器具配置費用確認工傷保險基金支付金額的行為。 

第三十三條  異地就醫工傷職工直接結算的住院工傷醫療費和住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準、工傷康復服務(wù)項目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)就醫地目錄）等有關(guān)規定。輔助器具配置執行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規定。

第三十四條  工傷職工到異地就醫（康復）的，采用接口模式的省份，在辦理入院登記時(shí)，協(xié)議機構經(jīng)辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時(shí)，再次核對身份信息和備案信息，通過(guò)本省信息系統完成聯(lián)網(wǎng)結算后，在5個(gè)工作日內將職工基本信息、醫療機構信息、臨床診斷、治療明細和結算等信息通過(guò)省級系統上傳至工傷保險異地就醫系統。

采用登錄模式的省份，在辦理入院登記時(shí)，協(xié)議機構經(jīng)辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。住院期間，協(xié)議機構經(jīng)辦人員按日將分割后的費用明細上傳至工傷保險異地就醫系統。出院時(shí)，再次核對身份信息和備案信息，屬于工傷保險基金支付的費用，由就醫地經(jīng)辦機構與協(xié)議機構按協(xié)議結算，工傷職工按照協(xié)議機構出具的《______?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫結算單》（見(jiàn)附件10）支付應由本人支付的費用。協(xié)議機構應在結算后5個(gè)工作日內將全部結算信息上傳至工傷保險異地就醫系統。

對于住院康復的工傷職工，原則上協(xié)議機構還應在出院結算前上傳康復方案至工傷保險異地就醫系統。

第三十五條  工傷職工到異地配置輔助器具的，采用接口模式的省份，協(xié)議機構經(jīng)辦人員應核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務(wù)。通過(guò)本省信息系統完成聯(lián)網(wǎng)結算后，在5個(gè)工作日內將配置費用明細等結算信息通過(guò)省級系統上傳至工傷保險異地就醫系統。

采用登錄模式的省份，協(xié)議機構經(jīng)辦人員應核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務(wù)。配置完成后，屬于工傷保險基金支付的費用，由就醫地經(jīng)辦機構與協(xié)議機構按協(xié)議結算，工傷職工按照協(xié)議機構出具的《______?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫結算單》支付超目錄或者超出限額部分的費用。協(xié)議機構應在結算后5個(gè)工作日內將全部結算信息上傳至工傷保險異地就醫系統。

第三十六條  就醫地經(jīng)辦機構應及時(shí)對各協(xié)議機構上月發(fā)生的跨省異地就醫結算費用進(jìn)行審核和對賬確認，并與協(xié)議機構進(jìn)行月度結算。

采用接口模式的省份，就醫地經(jīng)辦機構通過(guò)省級系統完成費用審核和對賬確認后，在每月20日前將月度結算信息及時(shí)上傳至工傷保險異地就醫系統。

采用登錄模式的省份，就醫地經(jīng)辦機構登錄工傷保險異地就醫系統進(jìn)行費用審核和對賬確認，工傷保險異地就醫系統每月20日匯總上月跨省異地就醫結算費用審核和對賬確認情況，生成月度結算金額，就醫地經(jīng)辦機構按協(xié)議約定，及時(shí)將應由工傷保險基金支付金額撥付給協(xié)議機構。

第三十七條  就醫地對于工傷職工住院治療（配置）過(guò)程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時(shí)點(diǎn)，按一筆費用整體結算。

第三十八條  跨省異地就醫發(fā)生的住院工傷醫療、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用由就醫地經(jīng)辦機構按照規定進(jìn)行審核，對治療非工傷所發(fā)生的費用、就醫中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規定的費用，按協(xié)議規定予以扣除，并上傳至工傷保險異地就醫系統。

第三十九條  工傷職工異地就醫備案后，因結算網(wǎng)絡(luò )系統、就醫憑證等故障導致無(wú)法直接結算的，相關(guān)費用回參保地按參保地規定手工報銷(xiāo)。參保地手工報銷(xiāo)前，應切實(shí)履行審查職責，核實(shí)工傷職工是否已在就醫地直接結算，杜絕重復報銷(xiāo)。


 

第六章　費用清算

第四十條  跨省異地就醫費用清算是指各省間確認有關(guān)跨省異地就醫費用的應收或應付金額，據實(shí)劃撥的過(guò)程。

第四十一條  工傷保險異地就醫系統根據就醫地經(jīng)辦機構與協(xié)議機構對賬確認后的費用，于每季度次月21日自動(dòng)生成《全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表》（見(jiàn)附件11）、《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫應付費用清算表》（見(jiàn)附件12）、《_____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫支付明細表》（見(jiàn)附件12-1）、《_____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫基金審核扣款明細表》（見(jiàn)附件12-2）、《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫應收費用清算表》（見(jiàn)附件13），各省級經(jīng)辦機構可通過(guò)工傷保險異地就醫系統查詢(xún)本省內各地區的上述清算信息，于每季度次月25日前確認上述內容。 

第四十二條  部級經(jīng)辦機構于每季度次月底前根據確認后的《全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表》，生成《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫費用付款通知書(shū)》（見(jiàn)附件14）、《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫費用收款通知書(shū)》（見(jiàn)附件15），在工傷保險異地就醫系統發(fā)布。 

第四十三條  各省級經(jīng)辦機構通過(guò)工傷保險異地就醫系統接收《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫費用付款通知書(shū)》《____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫費用收款通知書(shū)》后，于5個(gè)工作日內提交同級財政部門(mén)，財政部門(mén)按規定對經(jīng)辦機構提交的付款通知書(shū)和用款申請計劃審核后10個(gè)工作日內向就醫地省級財政部門(mén)劃撥資金。省級財政部門(mén)在完成清算資金撥付、收款后，在5個(gè)工作日內將劃撥及收款信息反饋省級經(jīng)辦機構，省級經(jīng)辦機構向部級經(jīng)辦機構反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

第四十四條  原則上，當季跨省異地就醫直接結算費用應于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長(cháng)不超過(guò)1個(gè)季度。當年跨省異地就醫直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。 

 

第七章　信息管理

第四十五條  工傷保險異地就醫系統由人力資源社會(huì )保障部組織建設。已實(shí)現信息系統省級集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入工傷保險異地就醫系統；尚未實(shí)現信息系統省級集中的省份，通過(guò)登錄工傷保險異地就醫系統開(kāi)展業(yè)務(wù)辦理，加快推進(jìn)工傷保險省級系統整合建設，建立與協(xié)議機構的聯(lián)網(wǎng)結算通道，盡快向接口模式過(guò)渡。

第四十六條  社?？ㄊ枪毠た缡‘惖鼐歪t直接結算的身份憑證。協(xié)議機構應支持跨省異地就醫工傷職工持社?？ㄖ苯咏Y算住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。

第四十七條  人力資源社會(huì )保障部將依托國家社會(huì )保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y一服務(wù)入口，面向參保人提供參保工傷職工跨省異地就醫備案申請、協(xié)議機構查詢(xún)、工傷保險跨省異地就醫明細查詢(xún)等公共服務(wù)。各級經(jīng)辦機構、工傷保險協(xié)議機構應及時(shí)向工傷保險異地就醫系統上傳有關(guān)信息，確保工傷保險異地就醫系統信息及時(shí)、準確。


 

第八章　稽核監督

第四十八條  跨省異地就醫醫療服務(wù)實(shí)行就醫地管理。就醫地經(jīng)辦機構要將異地就醫工作納入協(xié)議管理范圍，在協(xié)議中明確相關(guān)內容，切實(shí)保障工傷職工的權益。要指導和督促協(xié)議機構按照要求提供服務(wù)，及時(shí)傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準確，不得篡改作假。

第四十九條  就醫地經(jīng)辦機構應當建立異地就醫工傷職工的投訴舉報渠道，及時(shí)受理投訴舉報并將結果告知投訴舉報人。對查實(shí)的重大違法違規行為應按相關(guān)規定執行并上報。

第五十條  就醫地經(jīng)辦機構發(fā)現異地就醫工傷職工有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時(shí)逐級上報部級經(jīng)辦機構，部級經(jīng)辦機構協(xié)調參保地經(jīng)辦機構按照相關(guān)規定進(jìn)行處理。

就醫地經(jīng)辦機構應協(xié)助參保地經(jīng)辦機構進(jìn)行醫療票據核查等工作，保證費用的真實(shí)性，防范和打擊偽造票據等騙取工傷保險基金行為。

第五十一條  部級經(jīng)辦機構適時(shí)組織各省級經(jīng)辦機構以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點(diǎn)，通過(guò)巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開(kāi)展跨省異地就醫聯(lián)審互查工作。部級經(jīng)辦機構負責協(xié)調處理因費用審核、資金撥付和違規處理等發(fā)生的爭議及糾紛。

第五十二條  各級經(jīng)辦機構應加強跨省異地就醫直接結算運行監控和費用審核，健全工傷保險基金運行風(fēng)險評估預警機制，定期開(kāi)展跨省異地就醫直接結算運行分析。

 

第九章　附　　則

第五十三條  異地就醫業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫地經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第五十四條  各省級工傷保險經(jīng)辦機構可根據本規程，制定本地區異地就醫直接結算經(jīng)辦規程。

第五十五條  各級經(jīng)辦機構應按照服務(wù)便民工作原則，做好政策宣傳和就醫指引，依托公共服務(wù)網(wǎng)站、經(jīng)辦服務(wù)大廳等網(wǎng)站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫時(shí)使用。

第五十六條  《工傷保險經(jīng)辦規程》中關(guān)于異地就醫的有關(guān)規定與本規程不一致的，按本規程執行。




附件下載：

1：工傷保險跨省異地就醫（康復）直接結算備案表

2：工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表

3：____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金付款通知書(shū)

4：____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金收款通知書(shū)

5：全國工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整明細表

6：____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書(shū)

7：____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金

8：____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增付款通知書(shū)

9：____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書(shū)

10：___?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫結算單

11：全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表

12：?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫應付費用清算表

12-1：____ 省(區、市）工傷保險跨省異地就醫支付明細表

12-2：____ 省(區、市）工傷保險跨省異地就醫基金審核扣款明細表

13：____省(區、市）工傷保險跨省異地就醫應收費用清算表

14：____?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫費用

15：____ ?。▍^、市）工傷保險跨省異地就醫費用










 

附件下載：人力資源社會(huì )保障部財政部國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫 直接結算試點(diǎn)工作的通知附件1-15

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/doc/224176.html

本文關(guān)鍵詞： 人社部發(fā), 人力資源社會(huì )保障部, 財政部, 國家衛生健康委, 工傷保險, 跨省, 異地, 就醫, 結算, 試點(diǎn), 通知