醫保發(fā)〔2024〕8號《國家醫保局最高人民法院最高人民檢察院公安部財政部國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作的通知》

國家醫保局最高人民法院最高人民檢察院公安部財政部國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作的通知






醫保發(fā)〔2024〕8號

各省、自治區、直轄市醫保局、高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衛生健康委，新疆生產(chǎn)建設兵團醫保局，新疆維吾爾自治區高級人民法院生產(chǎn)建設兵團分院，新疆生產(chǎn)建設兵團人民檢察院、公安局、財政局、衛生健康委：

現將《2024年醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執行。





 

國家醫保局

最高人民法院

最高人民檢察院

公安部

財政部

國家衛生健康委

2024年4月2日





 

2024年醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作方案

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，不斷強化醫?；鸨O管，切實(shí)維護醫?；鸢踩?，國家醫保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委在全國范圍開(kāi)展醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習近平總書(shū)記關(guān)于加強醫?；鸨O管的重要指示批示精神，針對醫保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規問(wèn)題深入開(kāi)展專(zhuān)項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長(cháng)效機制，通過(guò)“當下改”和“長(cháng)久立”相結合，實(shí)現查辦一案、警示一片、治理一域，推動(dòng)醫?；鸨O管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階。

二、工作重點(diǎn)

（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣(mài)醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開(kāi)展嚴厲打擊。

（二）聚焦醫?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。

（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾，持續推進(jìn)問(wèn)題整改。

三、職責分工

各部門(mén)要依職責開(kāi)展專(zhuān)項整治工作，統籌監管資源，發(fā)揮監管合力，確保整治效果。醫保部門(mén)負責牽頭開(kāi)展專(zhuān)項整治，查處各類(lèi)違法違規使用醫?；鸬男袨?。人民法院負責審理各類(lèi)欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫保騙保犯罪。檢察機關(guān)負責依法審查逮捕、審查起訴醫保騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監督，結合專(zhuān)項工作需要，必要時(shí)出臺典型案例指導各地規范辦案。公安部門(mén)負責嚴厲打擊各類(lèi)欺詐騙保犯罪行為，及時(shí)接收、調查醫保部門(mén)移交的涉嫌犯罪線(xiàn)索。財政部門(mén)根據職責對醫?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監督并協(xié)助查驗醫療收費電子票據等工作。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構監管，規范醫藥服務(wù)及收費計費行為，積極處理醫保部門(mén)移交的涉及醫療行為的線(xiàn)索，并對醫療機構和相關(guān)人員的違規問(wèn)題進(jìn)行處理。

四、工作舉措

（一）堅持寬嚴相濟，依法分類(lèi)處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點(diǎn)打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對一般違法違規問(wèn)題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續推進(jìn)問(wèn)題整改。深入開(kāi)展自查自糾，國家醫保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單，各地要督促引導定點(diǎn)醫藥機構對照開(kāi)展自查自糾。國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規從嚴處置。

（二）堅持守正創(chuàng )新，強化數據賦能?？偨Y提升現場(chǎng)檢查等傳統監管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監管法治化、規范化、專(zhuān)業(yè)化水平。發(fā)揮好已驗證有效的大數據模型的作用，實(shí)現常態(tài)化篩查。結合醫保反欺詐大數據監管應用試點(diǎn)工作，加強藥品追溯碼在醫?；鸨O管中的應用，探索構建多維度大數據模型，篩查分析深藏數據中的可疑線(xiàn)索，推動(dòng)大數據監管取得突破性進(jìn)展。

（三）堅持部門(mén)協(xié)同，發(fā)揮監管合力。醫保部門(mén)要持續健全與人民法院、檢察機關(guān)的溝通會(huì )商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實(shí)踐疑難問(wèn)題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續健全與檢察機關(guān)、公安部門(mén)的數據共享、線(xiàn)索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動(dòng)行政執法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門(mén)查驗醫療收費電子票據，合力落實(shí)舉報獎勵制度。與衛生健康部門(mén)建立線(xiàn)索移送機制，對涉及的醫療規范問(wèn)題等，從前端加大監管力度。各部門(mén)要加強與紀檢監察部門(mén)的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索。有關(guān)部門(mén)要把醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治與專(zhuān)項整治一體謀劃、一體部署、一體推進(jìn)。

（四）堅持上下聯(lián)動(dòng)，用好線(xiàn)索核查。國家層面將繼續發(fā)揮“指揮棒”作用，把線(xiàn)索核查作為專(zhuān)項整治的重要抓手，加強考核激勵、督查督導，實(shí)現上下聯(lián)動(dòng)，同向發(fā)力。各地醫保部門(mén)要高度重視國家醫保局下發(fā)的可疑數據線(xiàn)索，逐條開(kāi)展核查，確保線(xiàn)索清倉見(jiàn)底。對風(fēng)險等級較高但核查進(jìn)度緩慢的線(xiàn)索要列入省內交叉檢查，國家醫保局將視情況開(kāi)展抽查復核。

（五）堅持標本兼治，健全長(cháng)效機制。把整治工作與完善醫?；鸨O管制度機制結合起來(lái)，深入查找并逐步解決醫?；鸨O管制度機制短板和薄弱環(huán)節，健全防范欺詐騙保長(cháng)效機制。國家醫保局將籌備建立基金監管“方法庫（經(jīng)驗庫）”，總結提煉問(wèn)題類(lèi)型、作案手法、檢查路徑、大數據監管模型等，持續提升基金監管風(fēng)險識別和查處能力。探索將專(zhuān)項整治工作與信用管理相結合，進(jìn)一步強化定點(diǎn)醫藥機構自我管理主體責任，促進(jìn)醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺(jué)規范醫藥服務(wù)行為，合理有效使用醫?；?，共同維護醫?；鸢踩?。

五、工作安排

（一）啟動(dòng)部署。六部門(mén)聯(lián)合召開(kāi)2024年醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作會(huì )議，對整治工作進(jìn)行動(dòng)員部署。（2024年4月完成）

（二）自查自糾。督促定點(diǎn)醫藥機構對標問(wèn)題清單開(kāi)展排查，全面排查自《醫療保障基金監督使用管理條例》實(shí)施以來(lái)發(fā)生的所有醫療服務(wù)行為及醫療服務(wù)費用，并立行立改。（2024年5月完成）

（三）集中整治。聚焦工作重點(diǎn)，開(kāi)展聯(lián)合整治，確保專(zhuān)項整治工作取得實(shí)效。（2024年11月完成）

（四）總結上報。各省級醫保部門(mén)要及時(shí)梳理專(zhuān)項整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結并上報專(zhuān)項整治工作情況。（2024年12月完成）

六、工作要求

各級醫療保障、人民法院、檢察機關(guān)、公安、財政、衛生健康部門(mén)要加強組織領(lǐng)導，嚴守紀律規矩，嚴格規范執法，忠實(shí)履職盡責。要加強宣傳引導，國家醫保局聯(lián)合各部門(mén)統籌部署宣傳曝光工作。各級醫保部門(mén)要建立重大事項上報機制，對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時(shí)上報國家醫保局。要加強輿情監測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。要建立內部通報機制，加大面向定點(diǎn)醫藥機構的典型案例內部通報力度，強化警示教育和震懾作用。

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