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水利部辦公廳關(guān)于西溝水庫“3·1”漫壩事故情況的通報
辦監督函〔2021〕1004號
部直屬各單位，各省、自治區、直轄市水利（水務(wù)）廳（局），各計劃單列市水利（水務(wù)）局，新疆生產(chǎn)建設兵團水利局：
2021年3月，位于河南省濟源市的小浪底水利樞紐附屬工程西溝水庫發(fā)生漫壩事故，8月，濟源市人民政府批復了事故調查報告，相關(guān)責任人員的黨紀政務(wù)處分和組織處理工作現已完成。為強化警示教育，防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，現將事故情況通報全行業(yè)。各地區各單位要深刻吸取事故教訓，引以為戒、舉一反三，進(jìn)一步推動(dòng)安全生產(chǎn)各項工作落地落實(shí)，努力保持水利安全生產(chǎn)形勢持續穩定。
一、事故情況
西溝水庫是小浪底水利樞紐的附屬工程，由黃河水利水電開(kāi)發(fā)集團有限公司負責運行管理，小浪底水利樞紐管理中心負責監管。2021年3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作閘門(mén)非正常自行開(kāi)啟，水流進(jìn)入西溝水庫內；6:35，西溝水庫漫壩；6:53，水流進(jìn)入小浪底水電站安裝間；7:00～7:17，小浪底水電站6、5、4、3號發(fā)電機組先后事故停機，1、2號發(fā)電機組經(jīng)申請緊急停機；8:37，灌溉洞進(jìn)口事故閘門(mén)關(guān)閉；3月2日2:30，西溝水庫放空。
經(jīng)調查認定，這起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故，直接經(jīng)濟損失2363.38萬(wàn)元。直接原因是黃河水利水電開(kāi)發(fā)集團有限公司對水庫閘門(mén)啟閉機維修養護和管理不到位，事故發(fā)生前閘門(mén)控制系統可編程控制器存在電氣故障，處于功能紊亂狀態(tài)，致使閘門(mén)非正常自行開(kāi)啟。間接原因是水庫運行管理薄弱，監管存在盲區，長(cháng)期失管失察；灌溉洞供水支洞工作閘門(mén)維修養護和管理不到位，長(cháng)期帶病運行；水庫水位監測缺失；現場(chǎng)視頻監控系統未發(fā)揮監控作用；值班人員履職不到位，勞動(dòng)紀律松弛；工程運行管理相關(guān)制度不完善，執行不到位等。
根據調查結論和有關(guān)黨紀政務(wù)規定，小浪底水利樞紐管理中心、黃河水利水電開(kāi)發(fā)集團有限公司等單位的38名責任人受到不同程度的黨紀政務(wù)處分和組織處理，黃河水利水電開(kāi)發(fā)集團有限公司依法被處罰款。
二、主要教訓
（一）未樹(shù)牢安全發(fā)展理念，貫徹落實(shí)統籌發(fā)展和安全的要求存在差距。西溝水庫具有保護小浪底電站地下廠(chǎng)房安全運行的重要作用，但小浪底水利樞紐管理中心及其所屬企業(yè)未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，未時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，重主體工程輕附屬工程，放松了對附屬工程設施設備的管理，思想上麻痹大意，安全風(fēng)險防控不到位，隱患消除不及時(shí)，沒(méi)有守住安全底線(xiàn)。
（二）主體責任不落實(shí)，運行監督管理存在漏洞。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，監管單位安全監管不到位。作為灌溉洞供水支洞工作閘門(mén)運行關(guān)鍵設備的閘門(mén)啟閉機控制系統維修養護不到位；閘門(mén)長(cháng)期沒(méi)有進(jìn)行過(guò)啟閉試驗；閘室漏雨、潮濕，除濕防塵措施不力；西溝水庫壩前雷達水位計數據長(cháng)期異常，使用、維修涉及多個(gè)單位，卻未整改到位。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和監管單位安全管理存在突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節，最終導致這次事故發(fā)生。
（三）工程監測預警和應急管理不力。從灌溉洞供水支洞工作閘門(mén)非正常自行開(kāi)啟過(guò)水到西溝水庫漫壩的3個(gè)小時(shí)時(shí)間內，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、安全保衛等各部門(mén)值班人員均未能按照操作規程規范要求履職，未及時(shí)發(fā)現和處置險情，錯失事故處置時(shí)機。發(fā)電機組跳閘停機后，有關(guān)單位和人員無(wú)法迅速反應、有效處置險情，導致事故損失增加。應急預案制定不全面、措施不得力，在水淹廠(chǎng)房時(shí)三項應急措施均未啟動(dòng)，沒(méi)有發(fā)揮作用。
（四）安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作流于形式。小浪底水利樞紐管理中心未按照有關(guān)要求組織開(kāi)展危險源辨識和管控工作，辨識依據不符合要求，數量存在嚴重偏差，5個(gè)工程僅辨識了8個(gè)危險源；雖然層層部署、多次開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，但安全風(fēng)險隱患排查不認真、不扎實(shí)，2020年曾出現設備老化引起電擊的事件，但未引起足夠重視和舉一反三，未立即對設備進(jìn)行全面排查和維修養護，沒(méi)有落實(shí)“從根本上消除事故隱患”的要求。
三、有關(guān)要求
（一）進(jìn)一步提高政治站位，壓實(shí)安全生產(chǎn)責任。各地區各單位要深入學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅持人民至上、生命至上，堅決摒棄事故不可避免論，強化底線(xiàn)思維、紅線(xiàn)意識，把防范化解安全風(fēng)險擺在重要突出位置，嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的安全生產(chǎn)責任體系，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導責任、工程主管單位監管責任和工程運行單位主體責任，克服松懈麻痹思想，對風(fēng)險隱患要一抓到底、徹底管控治理，切實(shí)保障水利重要基礎設施安全和人民群眾生命財產(chǎn)安全。
（二）全面加強水利工程建設運行安全管理。各地區各單位要切實(shí)履行水利工程建設、運行各個(gè)環(huán)節的監管責任，強化源頭治理和系統治理，加大監督執法力度，及時(shí)發(fā)現并督促水利生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位解決存在的突出問(wèn)題。各水利生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要落實(shí)新安全生產(chǎn)法，壓緊壓實(shí)主體責任，建立健全并嚴格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，加強日常管理，推動(dòng)水利工程建設和運行相關(guān)制度規范的制訂、修訂，明確工程建設、維修養護、巡查檢查、監測預警、應急處置等方面的具體要求。要加強設施設備尤其是安全設施的管控，提升工程監測預警能力，做到早發(fā)現、早報告、早預判、早處置。部屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，在加強內部安全管理和監督的同時(shí)，還要按照屬地原則，主動(dòng)自覺(jué)接受屬地政府及其部門(mén)的監管，進(jìn)一步扎實(shí)做好安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作。
（三）有效推進(jìn)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作。各地區各單位要建立健全安全生產(chǎn)風(fēng)險查找、研判、預警、防范、處置、責任等全鏈條管控機制，不斷完善危險源辨識、風(fēng)險評價(jià)和分級管控制度，做細做實(shí)安全生產(chǎn)狀況評價(jià)。要扎實(shí)開(kāi)展全行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)集中攻堅，組織水利工程建設和運行單位進(jìn)行常態(tài)化隱患排查治理。重點(diǎn)關(guān)注下游有重要設施的工程、病險工程、位于地質(zhì)災害易發(fā)地的工程，高度重視工程設施設備失修失養嚴重、超負荷使用等情況。要深入分析冬季安全生產(chǎn)形勢特點(diǎn)，全面落實(shí)水利建設工程冬季施工和水利工程設施預防強降雪、冰凍等災害性天氣以及防范火災等各項措施，并落實(shí)好新冠肺炎疫情防控期間各項安全防范工作。要緊盯元旦、春節等重要節點(diǎn)的安全防范，特別是黨的十九屆六中全會(huì )召開(kāi)期間，要認真開(kāi)展隱患排查治理，集中整治違法違規行為。要聚焦苗頭性?xún)A向性問(wèn)題，對發(fā)現的重大隱患要掛牌督辦、落實(shí)責任、驗收銷(xiāo)號，實(shí)行閉環(huán)管理，確保排查不走過(guò)場(chǎng)，整改不打折扣，防止監督檢查中的形式主義、官僚主義。
（四）持續強化警示教育和應急管理工作。各地區各單位要將西溝水庫“3·1”漫壩事故作為典型案例開(kāi)展警示教育，以案說(shuō)法，教育廣大職工增強安全意識，依法履職盡責。要加強對一線(xiàn)從業(yè)人員特別是關(guān)鍵崗位職工、新職工、對外委托單位人員的安全教育培訓，加快推進(jìn)水利安全生產(chǎn)標準化建設，提高職工防范風(fēng)險能力，提升單位本質(zhì)安全水平。要加強應急管理工作，按照有關(guān)規定，嚴格執行領(lǐng)導干部帶班、關(guān)鍵崗位24小時(shí)值班和事故信息報告制度，進(jìn)一步健全水利安全生產(chǎn)預案體系并加強演練，遇到突發(fā)事件要及時(shí)采取有效措施進(jìn)行科學(xué)應對，防止因處置不力導致?lián)p失加大或者發(fā)生次生災害。
水利部辦公廳
2021年11月8日
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