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衛生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的通知
衛醫政發(fā)〔2010〕11號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：
為規范我國醫療機構病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫療質(zhì)量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關(guān)規定，2002年我部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規范》）?！兑幏丁穼?shí)施7年多來(lái)，在各級衛生行政部門(mén)和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質(zhì)量有了很大提高。
在總結各地《規范》實(shí)施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，我部對《規范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。執行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報我部醫政司。
附件：病歷書(shū)寫(xiě)基本規范.doc
衛生部
二〇一〇年一月二十二日
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。
第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。
第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名。
實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。
第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條 對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求
第十一條 門(mén)（急）診病歷內容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。
門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。
第十三條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。
復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。
急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。
第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。
第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內入出院記錄、24小時(shí)內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成；24小時(shí)內入出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成，24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。
第十八條 入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時(shí)間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過(guò)及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號（“”）以示區別。
5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。
（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個(gè)人史：記錄出生地及長(cháng)期居留地，生活習慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數 、間隔天數、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。
（六）體格檢查應當按照系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統等。
（七）專(zhuān)科情況應當根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。
（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果。應分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)及檢查號。
（九）初步診斷是指經(jīng)治醫師根據患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時(shí)，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時(shí)間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)、醫師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫師或值班醫師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時(shí)內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點(diǎn)：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習醫務(wù)人員或試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應有經(jīng)治醫師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。
科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)等。
（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時(shí)內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時(shí)，經(jīng)轉入科室醫師會(huì )診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時(shí)間較長(cháng)，由經(jīng)治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應當具體到分鐘。
（九）有創(chuàng )診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說(shuō)明，操作醫師簽名。
（十）會(huì )診記錄（含會(huì )診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì )診記錄應另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內容包括申請會(huì )診記錄和會(huì )診意見(jiàn)記錄。申請會(huì )診記錄應當簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請會(huì )診的理由和目的，申請會(huì )診醫師簽名等。常規會(huì )診意見(jiàn)記錄應當由會(huì )診醫師在會(huì )診申請發(fā)出后48小時(shí)內完成，急會(huì )診時(shí)會(huì )診醫師應當在會(huì )診申請發(fā)出后10分鐘內到場(chǎng)，并在會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄。會(huì )診記錄內容包括會(huì )診意見(jiàn)、會(huì )診醫師所在的科別或者醫療機構名稱(chēng)、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等。申請會(huì )診醫師應在病程記錄中記錄會(huì )診意見(jiàn)執行情況。
（十一）術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現的問(wèn)題及應對措施所作的討論。討論內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。
（十三）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。
（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開(kāi)始及結束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫師簽名等。
（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現的情況及處理等。
（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進(jìn)行核對。應有手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數量的清點(diǎn)核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀(guān)察的事項等。
（十九）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。
（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時(shí)內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應當在患者死亡后24小時(shí)內完成。內容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應當具體到分鐘。
（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、記錄者的簽名等。
（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專(zhuān)科的護理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時(shí)間應當具體到分鐘。
第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫師和術(shù)者簽名等。
第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng )操作和監測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師簽名并填寫(xiě)日期。
第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。
第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學(xué)文書(shū)。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱(chēng)、目的、可能出現的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書(shū)。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動(dòng)中下達的醫學(xué)指令。醫囑單分為長(cháng)期醫囑單和臨時(shí)醫囑單。
長(cháng)期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(cháng)期醫囑內容、停止日期和時(shí)間、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名。臨時(shí)醫囑單內容包括醫囑時(shí)間、臨時(shí)醫囑內容、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時(shí)間應當由醫師書(shū)寫(xiě)。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個(gè)內容，并注明下達時(shí)間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時(shí)，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時(shí)，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實(shí)補記醫囑。
第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫(xiě)為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第四章 打印病歷內容及要求
第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時(shí)打印，由相應醫務(wù)人員手寫(xiě)簽名。
第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應當按照權限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章 其他
第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛醫發(fā)〔2001〕286號）【已全文廢止，最新為：衛醫政發(fā)〔2011〕84號《衛生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》】的規定書(shū)寫(xiě)。
第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》（1994年衛生部令第35號）有關(guān)規定執行。
第三十六條 中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。
第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。
第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》（衛醫發(fā)〔2002〕190號）同時(shí)廢止。
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