京人社辦發(fā)〔2009〕17號《北京市社會(huì )保障卡就醫實(shí)時(shí)結算實(shí)施意見(jiàn)》（全文）

北京市社會(huì )保障卡就醫實(shí)時(shí)結算實(shí)施意見(jiàn)





京人社辦發(fā)〔2009〕17號

各區縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局：

為落實(shí)市政府2009年折子工程的要求，做好社會(huì )保障卡(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社?？?rdquo;)建設，解決門(mén)診醫療費手工報銷(xiāo)周期長(cháng)，職工墊付款負擔重的問(wèn)題?，F就社?？ǖ慕ㄔO和實(shí)施工作，提出如下意見(jiàn)：

一、改革目標

社?？ㄔ卺t療保險結算應用的改革目標是：力爭在2009年底前實(shí)現向參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民大病醫療保險的參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”)發(fā)放社?？?。從2010年將逐步開(kāi)始向我市醫療保險制度覆蓋的其他群體推開(kāi)，發(fā)放社?？?。

實(shí)現參保人員持社?？ㄔ陂T(mén)診和住院就醫，發(fā)生的醫療費用實(shí)時(shí)結算。應由醫療保險基金支付的醫療費用由醫療機構與醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行結算，其余自負和自費的醫療費用由參保人員現金交納。

二、實(shí)施步驟

社?？ǖ膶?shí)施分為試點(diǎn)準備階段和滾動(dòng)推進(jìn)階段。

(一)試點(diǎn)準備階段任務(wù)：

1.完成社?？ǖ淖约懊荑€申領(lǐng)工作；

2.做好社?？ㄆ臏蕚涔ぷ?，其中包括機具、卡片和監理招投標工作，試點(diǎn)啟動(dòng)前完成試點(diǎn)區的參保人群社?？ㄐ畔祿墓嘌b和社?？ǖ陌l(fā)放；

3.做好試點(diǎn)區參保人員個(gè)人基本信息的采集比對工作，對比對不成功的數據進(jìn)行再次采集和比對；

4.完成試點(diǎn)區信息系統改造工作。根據持卡實(shí)時(shí)結算的業(yè)務(wù)需求，對信息系統中的現有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改造，并提出規范醫院HIS系統接口方案，并在試點(diǎn)區進(jìn)行測試聯(lián)調，為全面啟動(dòng)做好準備；

5.完成試點(diǎn)區定點(diǎn)醫療機構和社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò )鋪設和聯(lián)通。對全市定點(diǎn)醫療機構和社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)鋪設及聯(lián)通工作全面啟動(dòng)；

6.確定西城區、石景山區為試點(diǎn)區，并制定具體試點(diǎn)方案和辦法。做好對試點(diǎn)區的信息采集比對、集中發(fā)卡、宣傳和培訓工作。

7.出臺有關(guān)社?？ǖ恼吆褪褂霉芾?，持卡就醫和結算以及個(gè)人帳戶(hù)管理等相關(guān)配套辦法。

(二)試點(diǎn)及滾動(dòng)推進(jìn)階段擬從7月份開(kāi)始至年底，任務(wù)是：

1.試點(diǎn)區的試點(diǎn)工作。自2009年7月起，在石景山區、西城區逐步啟動(dòng)社?？?ldquo;門(mén)診就醫、持卡結算”的試點(diǎn)工作。

2.全市社?？ㄍ七M(jìn)工作。擬從2009年10月起，在總結、完善試點(diǎn)區的經(jīng)驗基礎上，持卡就醫結算工作逐步向全市滾動(dòng)推開(kāi)。按照計劃分三批，即東城、崇文、宣武區一批，朝陽(yáng)、海淀、豐臺區一批，力爭在年底前完成對遠郊區縣的社?？ǖ陌l(fā)放，實(shí)現持卡就醫、實(shí)時(shí)結算。

3.擬在2009年底前開(kāi)始啟動(dòng)全市住院持卡結算。

三、個(gè)人信息采集比對

(一)社?？▊€(gè)人信息進(jìn)行采集比對，要確保社?？▋葌€(gè)人信息的真實(shí)有效。個(gè)人信息采集比對工作由市社會(huì )保險基金管理中心具體負責，各區縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構要按照全市統一部署做好本轄區的個(gè)人信息采集比對工作。

個(gè)人信息采集比對采用醫療保險數據庫個(gè)人基本信息與市人口基礎數據信息庫信息進(jìn)行數據比對的方法，主要對姓名、性別、出生日期、民族、公民身份號碼五項重要數據項進(jìn)行比對。本市戶(hù)籍參保人員個(gè)人信息比對一致的，其社?？ú捎檬泄膊块T(mén)提供的二代居民身份證的照片。

(二)個(gè)人信息采集比對過(guò)程中出現的不一致的信息需要重新采集和比對，各用人單位和參保人員要積極配合，按規定的要求與時(shí)限，做好個(gè)人信息采集比對工作。

四、卡的發(fā)放和管理

(一)社?？ǖ氖状伟l(fā)放由市人力資源和社會(huì )保障局組織，首都信息發(fā)展股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“首信公司”)提供社?？ǖ募邪l(fā)放服務(wù)工作。用人單位、街道社保所、職介中心、人才中心等參保單位到區縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構領(lǐng)取社?？?，并負責將社?？òl(fā)放到參保人員手中。

(二)首次發(fā)放的社?？?，將免費向參保人員提供。凡因個(gè)人原因造成卡片損壞、丟失需補卡換卡的，參保人員應按有關(guān)規定，由個(gè)人交納制卡工本費。

(三)社會(huì )保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設在各街道社保所，所需信息網(wǎng)絡(luò )和必要的辦公設備統一搭建和配備。各街道社保所需提供必要的辦公場(chǎng)地和工作人員，其服務(wù)職能逐步由目前的辦理社會(huì )化管理的退休人員門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)轉變?yōu)樯鐣?huì )保障卡的管理服務(wù)。

(四)社?？ǖ氖褂霉芾磙k法由市人力資源和社會(huì )保障局另行制定。

五、醫院信息系統改造

(一)市人力資源和社會(huì )保障局確定持卡實(shí)時(shí)結算HIS系統接口改造標準和時(shí)間要求。定點(diǎn)醫療機構要認真做好并按時(shí)完成持卡實(shí)時(shí)結算HIS系統的接口改造及目錄對照工作，HIS系統接口改造費用由各定點(diǎn)醫療機構自行承擔。

(二)市人力資源和社會(huì )保障局負責組織對定點(diǎn)醫療機構HIS系統改造進(jìn)行驗收，并對定點(diǎn)醫療機構配發(fā)持卡實(shí)時(shí)結算信息系統所需機具?！Q發(fā)或維修機具的費用由定點(diǎn)醫療機構承擔。

(三)定點(diǎn)醫療機構未按規定時(shí)間實(shí)現持卡實(shí)時(shí)結算的，將不再承擔醫保任務(wù)。

六、就醫和結算的管理

(一)參保人員到定點(diǎn)醫療機構就醫，應主動(dòng)出示社?？?。參保人員未持社?？ň歪t的，當次發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。

(二)參保人員急診未持卡、計劃生育手術(shù)、企業(yè)欠費、參保后未發(fā)卡及手工報銷(xiāo)或補換社?？ㄆ陂g就醫的，由個(gè)人現金墊付醫療費用再到醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行報銷(xiāo)。

(三)參保人員持卡就醫，應由醫療保險基金支付的醫療費用由定點(diǎn)醫療機構先行墊付，其余費用參保人員現金交納。市人力資源和社會(huì )保障局根據定點(diǎn)醫療機構申請，借支醫療費用周轉金。周轉金管理辦法由市人力資源和社會(huì )保障局和市財政局另行制定。

(四)定點(diǎn)醫療機構須按有關(guān)規定，向參保人員提供收費票據、處方、費用明細等材料。診療費票據的有關(guān)問(wèn)題，由市人力資源和社會(huì )保障局、市衛生局、市財政局、市地稅局另行規定。

七、社會(huì )保險卡實(shí)施宣傳和培訓

(一)市人力資源和社會(huì )保障局負責本市社?？ㄕ叩闹贫?、統一部署社?？ǖ男麄骱团嘤柟ぷ?。并對實(shí)施工作進(jìn)行監督管理。

(二)各區縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局要做好本轄區內參保人員、用人單位、定點(diǎn)醫療機構及社保所的政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓。

(三)各區(縣)街道社保所、用人單位要做好對參保人員的政策宣傳、解釋工作。

(四)定點(diǎn)醫療機構做好對參保人員的宣傳解釋和本院工作人員的政策培訓，保證持卡實(shí)時(shí)結算工作的順利進(jìn)行。

八、其他

目前未參加城鎮職工基本醫療保險的享受公費醫療待遇人員，離休人員和參加城鎮職工醫療保險的外地農民工、易地安置人員，將按照分期分批逐步納入使用社?？ǖ姆绞?，實(shí)現持卡就醫。具體時(shí)間由市人力資源和社會(huì )保障局另行安排。






 

北京市人力資源和社會(huì )保障局

二〇〇九年四月十日

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