《內蒙古自治區醫療保障基金使用監督管理辦法》全文（內蒙古自治區人民政府令第249號）

內蒙古自治區人民政府令第249號

《內蒙古自治區醫療保障基金使用監督管理辦法》已經(jīng)2021年5月12日自治區人民政府第8次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布，自2021年8月1日起施行。





 

自治區主席 布小林

2021年6月7日

內蒙古自治區醫療保障基金使用監督管理辦法

第一條 為了規范醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規，結合自治區實(shí)際，制定本辦法。

第二條 自治區行政區域內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理，適用本辦法。

第三條 醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則，實(shí)行政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結合的監督機制。

第四條 旗縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領(lǐng)導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制，協(xié)調解決醫療保障基金使用監督管理工作中的重大事項。

第五條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)負責本行政區域內的醫療保障基金使用監督管理工作。

旗縣級以上人民政府衛生健康、市場(chǎng)監督管理、財政、審計、公安等部門(mén)應當按照各自職責，做好醫療保障基金使用監督管理相關(guān)工作。

第六條 鼓勵和支持新聞媒體開(kāi)展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳。有關(guān)醫療保障的宣傳報道應當真實(shí)、公正。

鼓勵和支持社會(huì )各方面參與對醫療保障基金使用的監督。

第七條 醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。

自治區人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)備案。

第八條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)履行下列監督管理職責：

（一）建立健全醫療保障基金使用監督管理制度；

（二）規范醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)；

（三）監督服務(wù)協(xié)議訂立、履行情況；

（四）監督納入醫療保障基金支付范圍內的醫療服務(wù)行為和醫療費用；

（五）依法查處違法使用醫療保障基金的行為；

（六）法律、法規規定的其他監督職責。

第九條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當對醫療保障經(jīng)辦機構履行下列職責情況進(jìn)行監督：

（一）建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；

（二）與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店簽訂、履行服務(wù)協(xié)議；

（三）基金撥付、待遇審核及支付、費用監控；

（四）向社會(huì )公開(kāi)醫療保障基金收入、支出、結余等情況；

（五）向社會(huì )公布定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店名單；

（六）提供醫療保障信息查詢(xún)服務(wù)；

（七）法律、法規規定的其他職責。

第十條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當對定點(diǎn)醫療機構履行下列職責情況進(jìn)行監督：

（一）履行服務(wù)協(xié)議；

（二）執行國家和自治區醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格和藥品、醫用耗材集中采購制度；

（三）向醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據；

（四）向社會(huì )公開(kāi)醫療費用、費用結構信息等；

（五）法律、法規規定的其他職責。

第十一條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當對定點(diǎn)零售藥店履行下列職責情況進(jìn)行監督：

（一）履行服務(wù)協(xié)議；

（二）向醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據；

（三）向社會(huì )公開(kāi)藥品費用信息；

（四）法律、法規規定的其他職責。

第十二條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

除急診、搶救等特殊情形外，定點(diǎn)醫療機構提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第十三條 參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗。參保人員有權要求定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料。

參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。

參保人員有權要求醫療保障經(jīng)辦機構提供醫療保障咨詢(xún)服務(wù)，對醫療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

第十四條 參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第十五條 醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店等單位及其工作人員和參保人員不得通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫療文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金。

第十六條 醫療保障基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第十七條 自治區人民政府醫療保障行政部門(mén)應當建立自治區醫療保障信息系統，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控。

旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當加強與有關(guān)部門(mén)的信息交換和共享，確保共享數據安全。

第十八條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當根據醫療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線(xiàn)索、醫療保障數據監控等情況，確定檢查重點(diǎn)，組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查。

第十九條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)可以會(huì )同衛生健康、市場(chǎng)監督管理、財政、公安等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查。

對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門(mén)指定的醫療保障行政部門(mén)檢查。

第二十條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)實(shí)施監督檢查，可以采取下列措施：

（一）進(jìn)入現場(chǎng)檢查；

（二）詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會(huì )計師事務(wù)所等第三方機構和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；

（七）法律、法規規定的其他措施。

第二十一條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫療保障行政執法工作。

第二十二條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)進(jìn)行監督檢查時(shí)，被檢查對象應當予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第二十三條 醫療保障等行政部門(mén)及其工作人員，醫療保障經(jīng)辦機構、會(huì )計師事務(wù)所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關(guān)信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第二十四條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當將醫療保障基金使用監督檢查結果定期向社會(huì )公布，接受社會(huì )監督。

第二十五條 任何組織和個(gè)人有權對醫療保障基金使用監督管理中的違法違規行為，向醫療保障行政部門(mén)舉報、投訴。接受舉報、投訴的單位應當及時(shí)調查處理，將調查處理結果反饋舉報人、投訴人。

旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)對舉報屬實(shí)的，按照國家和自治區有關(guān)規定予以獎勵。

第二十六條 違反本辦法規定的行為，《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關(guān)法律、法規已經(jīng)作出處罰規定的，從其規定。

第二十七條 職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本辦法執行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規定執行，醫療保障行政部門(mén)應當加強監督。

第二十八條 本辦法自2021年8月1日起施行。

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