桂政辦發(fā)〔2021〕54號《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》

廣西壯族自治區人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)





桂政辦發(fā)〔2021〕54號

各市、縣人民政府，自治區人民政府各組成部門(mén)、各直屬機構：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，提升我區醫療保障治理能力，嚴守基金安全紅線(xiàn)，結合我區實(shí)際，經(jīng)自治區人民政府同意，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、明確監管責任

（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨對醫?；鸨O管工作的領(lǐng)導，不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，按照黨委領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制原則，充分發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范帶頭作用。加強社會(huì )辦醫療機構黨組織建設，推進(jìn)黨組織和黨的工作在全區社會(huì )辦醫療機構實(shí)現全覆蓋。強化對定點(diǎn)醫藥機構履行政治責任和醫?；鸨O管責任的監督考核和執紀問(wèn)責，筑牢監管底線(xiàn)。（自治區醫保局、衛生健康委、中醫藥局，各市、縣人民政府按職責分工負責）

（二）強化政府監管。充分發(fā)揮各級政府在基金監管方面的主導作用，壓實(shí)市、縣屬地監管責任。制定完善部門(mén)權責清單，明確醫?；鸨O管職責。強化醫療保障部門(mén)對基金監管的責任，醫療保障部門(mén)要規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處違規支付醫保待遇等醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。各部門(mén)密切配合，協(xié)同加強醫?；鸨O管。建立由醫療保障部門(mén)牽頭，衛生健康、中醫藥管理、公安、財政、市場(chǎng)監管、藥品監管等有關(guān)部門(mén)參加的醫?；鹁C合監管協(xié)同工作機制，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。（自治區醫保局、衛生健康委、中醫藥局、公安廳、財政廳、市場(chǎng)監管局、藥監局、審計廳，各市、縣人民政府按職責分工負責）

（三）推進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構管理和行業(yè)自律。引導和支持醫藥衛生行業(yè)組織在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。推動(dòng)醫藥衛生行業(yè)組織健全醫療衛生質(zhì)量、技術(shù)、安全、服務(wù)評估機制和專(zhuān)家支持體系。壓實(shí)定點(diǎn)醫藥機構和從業(yè)人員自我管理主體責任。建立健全定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、價(jià)格、藥品、耗材、醫療器械等內部管理機制。鼓勵開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督。（牽頭單位：自治區衛生健康委；配合單位：自治區中醫藥局、藥監局、醫保局、人力資源社會(huì )保障廳）

二、改革和完善基金監管制度

（四）建立健全監督檢查制度。健全醫保經(jīng)辦機構日常巡查、專(zhuān)項檢查和醫療保障行政部門(mén)飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查相結合的綜合檢查制度。建立醫療保障領(lǐng)域“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，規范飛行檢查、重點(diǎn)檢查的啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，確保檢查公平、公正、公開(kāi)。推動(dòng)衛生健康、中醫藥管理、市場(chǎng)監管等多部門(mén)聯(lián)合參與的飛行檢查和重點(diǎn)檢查，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)等形式，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量協(xié)助開(kāi)展醫?；鸨O管。健全政府購買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。（牽頭單位：自治區醫保局；配合單位：自治區衛生健康委、中醫藥局、市場(chǎng)監管局、財政廳，廣西銀保監局）

（五）建立完善智能監控制度。建立全區高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，統一醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，實(shí)現醫?；饛恼骼U到使用全流程信息化管理和定點(diǎn)醫藥機構藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理，確保醫?；鹩玫綄?shí)處。建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用，強化事前提醒、事中監管，實(shí)現醫?；鹑轿?、全環(huán)節智能監控。加強藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫建設，完善智能監控規則，推進(jìn)異地就醫、購藥直接結算，實(shí)現結算數據全部上線(xiàn)，推廣人臉識別、“互聯(lián)網(wǎng)＋”等技術(shù)應用，提升智能監控功能。落實(shí)政務(wù)信息系統整合共享要求，加強部門(mén)間信息交換和共享。（牽頭單位：自治區醫保局；配合單位：自治區衛生健康委、中醫藥局、大數據發(fā)展局）

（六）完善舉報獎勵制度。醫療保障和財政部門(mén)要落實(shí)并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵并及時(shí)兌現獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與監督。發(fā)揮12345政務(wù)服務(wù)便民熱線(xiàn)作用，暢通投訴舉報渠道，公開(kāi)舉報電話(huà)，規范舉報線(xiàn)索受理、案件查處的工作流程。加強隱私保護，保障舉報人信息安全。（牽頭單位：自治區醫保局；配合單位：自治區財政廳、大數據發(fā)展局）

（七）建立信用管理制度。建立信息報告制度，定點(diǎn)醫藥機構要按照規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫療保障信息系統全面準確傳送醫?；鹗褂糜嘘P(guān)數據，向醫療保障行政部門(mén)報送醫?；鹗褂帽O督管理所需信息，并對其真實(shí)性和完整性負責。推進(jìn)醫療保障信用體系建設，建立定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，將信用評價(jià)結果、綜合績(jì)效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等掛鉤。規范醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（牽頭單位：自治區醫保局；配合單位：自治區發(fā)展改革委、衛生健康委、市場(chǎng)監管局、中醫藥局）

（八）建立綜合監管制度。適應醫保管理服務(wù)特點(diǎn)，完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度。加強部門(mén)聯(lián)合執法，建立健全欺詐騙保案件情報溝通、協(xié)作查處和信息共享機制，暢通案件移送渠道，著(zhù)力構建“一案多查，一案多處”的協(xié)同監管格局。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)要按照法律法規規定和職責權限對有關(guān)單位和個(gè)人從嚴從重處理，并按規定及時(shí)公開(kāi)相關(guān)監管信息。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查，藥品監管部門(mén)負責執業(yè)藥師管理，市場(chǎng)監管部門(mén)、藥品監管部門(mén)按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計機關(guān)負責加強醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。公安部門(mén)負責對涉嫌欺詐騙取醫?；鸬姆缸锇讣皶r(shí)開(kāi)展偵查，依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為。其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。（自治區醫保局、衛生健康委、中醫藥局、市場(chǎng)監管局、藥監局、審計廳、公安廳，各市、縣人民政府按職責分工負責）

（九）完善社會(huì )監督制度。鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫?；鸨O督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。建立信息披露制度。經(jīng)辦機構及時(shí)向社會(huì )公布本轄區內簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構名單，并定期公告基金收支、結余和收益情況。定點(diǎn)醫藥機構依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息，主動(dòng)接受社會(huì )監督。建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、報刊、門(mén)戶(hù)網(wǎng)站和微信公眾號等途徑，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（牽頭單位：自治區醫保局；配合單位：自治區衛生健康委、中醫藥局，各市、縣人民政府）

三、完善保障措施

（十）強化醫?；鸨O管法治及規范保障。嚴格執行醫?；鸨O管相關(guān)法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準，推進(jìn)基金監管行政執法規范化建設。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理制度，強化協(xié)議條款約束作用，對定點(diǎn)醫藥機構實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，完善退出機制。完善醫保醫師管理辦法，將醫?；鸨O管延伸至醫務(wù)人員，實(shí)現監管重點(diǎn)從醫療費用控制到醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制的轉變。出臺并落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。（牽頭單位：自治區醫保局；配合單位：自治區司法廳、衛生健康委、中醫藥局、藥監局）

（十一）加強醫?；鸨O督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，發(fā)揮醫學(xué)、財務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在基金監管執法檢查中的作用，提升執法能力。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確職責邊界，加強工作銜接。醫療保障行政監管部門(mén)負責依法依規查處醫?；鸨O管檢查中發(fā)現的違法違規行為，醫保經(jīng)辦機構負責協(xié)議管理、費用監控、稽查審核等工作。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，強化內部權力制約、制衡，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，筑牢基金監管內控防線(xiàn)。加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。（牽頭單位：自治區醫保局；配合單位：自治區財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、衛生健康委、中醫藥局，各市、縣人民政府）

（十二）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。完善制度措施，切實(shí)防止騙取醫?；鹦袨?。嚴格落實(shí)全國人大常委會(huì )關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋?zhuān)瑢ι嫦臃缸锏陌讣?，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。積極發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)處罰作用，對經(jīng)醫療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、中醫藥管理、藥品監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。（自治區醫保局、公安廳、衛生健康委、中醫藥局、市場(chǎng)監管局、藥監局、發(fā)展改革委，各市、縣人民政府按職責分工負責）

（十三）統籌推進(jìn)相關(guān)醫療保障制度改革。完善醫?；鹂傤~預算管理，健全經(jīng)辦機構與醫藥機構協(xié)商談判機制。持續推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、單病種付費、床日付費等多元復合式醫保支付方式改革。探索符合中醫藥特點(diǎn)的醫保支付方式，發(fā)布中醫優(yōu)勢病種，鼓勵實(shí)行中西醫同病同效同價(jià)。加強基金預算管理和風(fēng)險預警，建立醫?；痤A算執行糾偏機制。落實(shí)醫療保障待遇清單管理制度，明確基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，清理超出清單授權范圍的政策措施，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優(yōu)化基金監管工作基礎。（牽頭單位：自治區醫保局；配合單位：自治區財政廳、衛生健康委、中醫藥局，廣西稅務(wù)局，各市、縣人民政府）

（十四）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。深化醫藥服務(wù)供給側改革。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理。（自治區醫保局、衛生健康委、中醫藥局、藥監局、財政廳按職責分工負責）

（十五）健全緊密型醫聯(lián)體（醫共體）監管制度。強化醫聯(lián)體（醫共體）內部管理，按規定設立醫保管理部門(mén)，配備相關(guān)人員和技術(shù)裝備。醫聯(lián)體（醫共體）牽頭單位要加強對成員單位工作監管，完善準入和退出機制，加大對規范使用醫?；鸬墓芾砹Χ?，緊密型醫聯(lián)體（醫共體）內成員單位因醫保違法違規行為受到處罰的，牽頭單位需要承擔相應責任。（自治區衛生健康委、中醫藥局、醫保局按職責分工負責）

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/121809.html

本文關(guān)鍵詞： 桂政辦發(fā), 廣西壯族自治區, 辦公廳, 醫療保障, 基金, 監管, 制度, 體系, 改革, 實(shí)施意見(jiàn)