蘇醫保規〔2023〕3號《江蘇省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈江蘇省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則〉的通知》

《江蘇省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈江蘇省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則〉的通知》






蘇醫保規〔2023〕3號

各設區市醫療保障局：

為加強和規范醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《江蘇省醫療保障條例》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規規章，結合我省實(shí)際，我局制定了《江蘇省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。




 

江蘇省醫療保障局

2023年11月15日






 

江蘇省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則

第一章　總　則

 

第一條　為了加強和規范醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會(huì )保險經(jīng)辦條例》《醫療機構管理條例》《江蘇省醫療保障條例》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律、法規、規章，制定本實(shí)施細則。

第二條　本省行政區域內醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理活動(dòng)，適用本實(shí)施細則。

第三條　醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理應當堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進(jìn)醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務(wù)。

第四條　醫療保障行政部門(mén)負責制定醫療機構定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督指導。

經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)醫療機構，并與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫保協(xié)議管理、績(jì)效考核等。

定點(diǎn)醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)。
 

 

第二章　醫療機構的定點(diǎn)申請

 

第五條　以下取得醫療機構執業(yè)許可證或者診所備案憑證的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫療機構可以申請醫保定點(diǎn)：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院；

（二）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

（三）社區衛生服務(wù)中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；

（四）獨立設置的急救中心；

（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

（六）養老機構內設的醫療機構。

第六條　醫療機構申請醫保定點(diǎn)，應當同時(shí)具備以下條件：

（一）正式運營(yíng)至少3個(gè)月；

（二）至少有1名取得醫師執業(yè)證書(shū)、鄉村醫生執業(yè)證書(shū)、中醫（專(zhuān)長(cháng)）醫師資格證書(shū)的醫師且第一注冊地在該醫療機構；

（三）主要負責人負責醫保工作，配備專(zhuān)（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應當設內部醫保管理部門(mén)，安排專(zhuān)職工作人員；

（四）具有與醫保政策對應的內部管理制度；

（五）能按照醫保協(xié)議管理要求的信息系統技術(shù)和接口標準進(jìn)行信息系統改造，按照規定使用國家統一的醫療保障信息業(yè)務(wù)編碼，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，按照要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算；

（六）符合法律法規規章和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

第七條　互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用，由統籌地區經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構按照規定進(jìn)行結算。定點(diǎn)醫療機構申請簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫院補充協(xié)議的，應當具備以下條件：

（一）實(shí)體醫療機構經(jīng)衛生健康行業(yè)主管部門(mén)批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫院或者批準開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)；

（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，能提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)業(yè)務(wù)；

（三）開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)能依托醫保電子憑證（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保碼”）進(jìn)行實(shí)名認證、醫保移動(dòng)支付等就醫全流程應用，并能為患者提供醫保結算憑證；

（四）能完整保留參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)診療過(guò)程中的電子病歷、在線(xiàn)電子處方、購藥記錄、交易配送等信息。

第八條　愿意承擔醫療保障服務(wù)的醫療機構，可以向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，應當提供以下材料：

（一）定點(diǎn)醫療機構申請表；

（二）醫療機構執業(yè)許可證或者診所備案憑證或者軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證照復印件；

（三）與醫保政策對應的內部管理制度文本；

（四）與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統相關(guān)材料；

（五）納入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告。

第九條　醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務(wù)為主要執業(yè)范圍的；

（二）基本醫療服務(wù)未執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；

（五）因違法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或者已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（六）因嚴重違反醫保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或者已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；

（七）法定代表人、主要負責人或者實(shí)際控制人因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)醫療機構被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；

（八）法定代表人、主要負責人或者實(shí)際控制人被列入失信人名單的；

（九）法律、法規、規章規定的其他不予受理的情形。
 

 

第三章　定點(diǎn)醫療機構的確定

 

第十條　統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫?；鹗罩?、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等，根據供需平衡、鼓勵競爭的原則合理確定本統籌地區定點(diǎn)醫療服務(wù)的資源配置。

第十一條　醫療機構提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應當即時(shí)受理。對申請材料進(jìn)行初審，內容不全的，統籌地區經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。

第十二條　經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施定點(diǎn)醫療機構的確定評估工作，應當組織評估小組或者委托第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。

自受理申請材料之日起，反饋評估結果不超過(guò)20個(gè)工作日。醫療機構需要補充材料的，自申請材料補充完整之日起，重新開(kāi)始計算評估時(shí)間。評估內容包括：

（一）核查醫療機構執業(yè)許可證或者診所備案憑證或者軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證；

（二）核查醫師、護士、藥學(xué)及醫技等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執業(yè)信息和醫師第一注冊地信息；

（三）核查與服務(wù)功能相適應的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度；

（五）核查與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件。

評估結果應當現場(chǎng)告知醫療機構。評估標準由省醫療保障行政部門(mén)另行制定。

第十三條　評估結果分為合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應當將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。

對于評估合格的，向社會(huì )公示，公示期為5個(gè)工作日，公示期間未收到舉報，或者收到線(xiàn)索經(jīng)核查不屬于本實(shí)施細則第九條情形之一的，應當將其納入擬簽訂協(xié)議醫療機構名單。收到線(xiàn)索經(jīng)核查且屬于本實(shí)施細則第九條情形之一的，本次評估結果為不合格。

對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

第十四條　統籌地區經(jīng)辦機構與擬簽訂協(xié)議的醫療機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議，并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。

簽訂醫保協(xié)議的雙方均應當為能夠獨立承擔民事責任的機構。醫保協(xié)議定期簽訂，協(xié)議期限一般為1年。

第十五條　統籌地區經(jīng)辦機構應當向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。

定點(diǎn)醫療機構應當在顯著(zhù)位置懸掛統一樣式的定點(diǎn)醫療機構標識。
 

 

第四章　定點(diǎn)醫療機構運行管理

 

第十六條　定點(diǎn)醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務(wù)后獲得醫保結算費用，對統籌地區經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫保政策提出意見(jiàn)建議等權利。

第十七條　定點(diǎn)醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)，接受醫療保障部門(mén)監督和社會(huì )監督。定點(diǎn)醫療機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，嚴格掌握出入院標準，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，保存處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，按照國家和省有關(guān)規定對醫療檢查檢驗結果實(shí)行互認與共享。定點(diǎn)醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。

定點(diǎn)醫療機構不得實(shí)施下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

（五）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥；

（六）高套低靠病種（病組）編碼，轉嫁住院費用；

（七）推諉病人、未達出院標準要求患者出院；

（八）造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為。

第十八條　定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫保協(xié)議，合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施等目錄，按照規定優(yōu)先配備、優(yōu)先使用國家醫保談判藥品等列入基本醫療保險目錄的藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，控制患者自費比例，降低群眾醫藥費用負擔。

定點(diǎn)醫療機構不得為其他定點(diǎn)醫藥機構或非定點(diǎn)醫藥機構提供醫保結算，不得將應當由醫療保障基金支付的費用要求患者自費，不得將違反醫療保障基金支付政策和醫保協(xié)議而被經(jīng)辦機構不予支付的費用、按照醫保協(xié)議被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等作為醫保欠費處理。

第十九條　定點(diǎn)醫療機構應當優(yōu)化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務(wù)，按照規定進(jìn)行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關(guān)資料。

定點(diǎn)醫療機構應當為符合規定的參保人員提供轉診轉院備案服務(wù)。參保人員根據有關(guān)規定可以在定點(diǎn)醫療機構就診、購藥或者憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第二十條　具備條件的定點(diǎn)醫療機構應當按照規定為異地就醫患者提供異地就醫直接結算服務(wù)，積極配合就醫地和參保地醫保部門(mén)對異地就醫相關(guān)醫療保障基金支付費用的監督檢查。

第二十一條　定點(diǎn)醫療機構應當遵照并執行醫療保障改革相關(guān)政策要求，協(xié)同推進(jìn)多元復合式醫保支付方式改革。

定點(diǎn)醫療機構應當按照有關(guān)規定執行藥品（醫用耗材）陽(yáng)光采購和帶量采購政策。

定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策。

定點(diǎn)醫療機構應當配合醫療保障部門(mén)開(kāi)展醫保費用核查、績(jì)效考核、政策宣傳等工作。

定點(diǎn)醫療機構應當向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。

第二十二條　定點(diǎn)醫療機構應當建立健全與醫療保障基金使用相關(guān)的內部管理制度，合理、規范使用醫?；?，明確專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?，按要求組織開(kāi)展醫?；鹣嚓P(guān)政策法規培訓，及時(shí)開(kāi)展自查自糾，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況。

第二十三條　定點(diǎn)醫療機構應當按照國家醫療保障標準規范做好院內接口改造，及時(shí)傳送醫療保障基金結算清單、電子病歷、智能監管、電子處方等醫療保障基金使用監督管理所需全量數據，并對其真實(shí)性負責，嚴格遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。

定點(diǎn)醫療機構應當按照要求錄入、維護、更新醫療保障信息業(yè)務(wù)編碼，在院內信息系統各環(huán)節應用醫療保障信息業(yè)務(wù)編碼，在院內就醫購藥全流程支持應用醫保碼。
 

 

第五章　經(jīng)辦管理服務(wù)

 

第二十四條　定點(diǎn)醫療機構實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務(wù)承擔管理服務(wù)職責。經(jīng)辦機構應當做好對定點(diǎn)醫療機構宣傳培訓，加強對定點(diǎn)醫療機構醫療保障基金使用管理工作的指導，落實(shí)醫保支付政策，完善經(jīng)辦流程，建立完善的內部控制制度，保護參保人員隱私，為定點(diǎn)醫療機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，確保醫療保障基金安全。

第二十五條　經(jīng)辦機構應當向社會(huì )公布定點(diǎn)醫療機構申請指引，主要包括申請條件、申請材料、申請流程、受理時(shí)間、地點(diǎn)及時(shí)限等。

鼓勵線(xiàn)上線(xiàn)下相結合的方式開(kāi)展定點(diǎn)申請受理、醫保協(xié)議簽訂。

第二十六條　經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫療機構建立協(xié)商談判機制，合理確定醫?；痤A算安排、總額控制指標、支付方式改革核心要素等。

第二十七條　有條件的統籌地區經(jīng)辦機構可以按照國家規定向定點(diǎn)醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按照國家規定預撥專(zhuān)項資金。

第二十八條　經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫療費用。對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行定期和不定期審核檢查，并對定點(diǎn)醫療機構履行醫保協(xié)議、執行醫保報銷(xiāo)政策情況，以及參保人員享受醫保待遇情況實(shí)施核查。定點(diǎn)醫療機構違規申報費用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機構不予支付。

第二十九條　經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用醫療保障基金不予支付。

經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定預留不高于5%的年度定點(diǎn)醫療機構總額預算或者年度醫?；饘?shí)際結算金額作為醫保服務(wù)質(zhì)量保證金后，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點(diǎn)醫療機構申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。

第三十條　經(jīng)辦機構或者其委托符合規定的第三方機構，組織對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制?？?jì)效考核結果與年終清算、質(zhì)量保證金分配、協(xié)議續簽、信用等級評定等掛鉤。

第三十一條　經(jīng)辦機構應當根據醫?？傤~預算執行情況、績(jì)效考核結果等，原則上次年3月底前完成醫療機構上年度醫保費用的清算。

經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構間應當建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制。

第三十二條　經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可以按照協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或者實(shí)際控制人；

（二）暫?；蛘卟挥钃芨顿M用；

（三）不予支付或者追回已支付的醫保費用；

（四）要求定點(diǎn)醫療機構按照協(xié)議約定支付違約金；

（五）中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；

（六）中止或者解除醫保協(xié)議。

第三十三條　定點(diǎn)醫療機構發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議的行為，有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改。

醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。
 

 

第六章　定點(diǎn)醫療機構的動(dòng)態(tài)管理

 

第三十四條　醫療保障行政部門(mén)應當完善定點(diǎn)醫療機構動(dòng)態(tài)管理和退出機制。對符合條件的醫療機構提出的醫保定點(diǎn)申請，經(jīng)辦機構應當按照本實(shí)施細則第十一條、第十二條、第十三條、第十四條的規定，確定定點(diǎn)醫療機構，依法依規簽訂醫保協(xié)議。對不再符合定點(diǎn)醫療機構條件、嚴重違反醫保協(xié)議或者發(fā)生重大違法違規行為等的醫療機構，經(jīng)辦機構應當及時(shí)解除醫保協(xié)議，并依法依規進(jìn)行處理。

第三十五條　定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或者實(shí)際控制人、注冊地址、銀行賬戶(hù)、診療科目、機構規模、機構性質(zhì)等級、類(lèi)別和重新核發(fā)醫療機構執業(yè)許可證或者診所備案憑證等重大信息變更時(shí)，應當自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請。

因違法違規違約，定點(diǎn)醫療機構重新核發(fā)醫療機構執業(yè)許可證或者診所備案憑證的，經(jīng)辦機構應當按照本實(shí)施細則第四十四條的規定處理。

經(jīng)辦機構應當對定點(diǎn)醫療機構的重大信息變更內容進(jìn)行審核，必要時(shí)可以組織現場(chǎng)評估，根據評估結果作出是否予以變更的決定。信息變更評估期間，執行原醫保協(xié)議。作出予以變更決定的，應當簽訂補充協(xié)議對原醫保協(xié)議相應內容進(jìn)行變更。

第三十六條　續簽應當由定點(diǎn)醫療機構于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或者由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可以續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

第三十七條　醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可以繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。

定點(diǎn)醫療機構可以提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫療機構在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。

第三十八條　醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。

經(jīng)辦機構解除定點(diǎn)醫療機構醫保協(xié)議前，應當全面核查，及時(shí)收回預撥的醫?；?，進(jìn)行清算。解除協(xié)議后，應當向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的醫療機構名單，并且抄送同級衛生健康行業(yè)主管部門(mén)。

第三十九條　定點(diǎn)醫療機構請求中止、解除醫保協(xié)議或者不再續簽醫保協(xié)議的，應當提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動(dòng)提出中止或者解除醫保協(xié)議。

醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構中止或者解除醫保協(xié)議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或者解除。

第四十條　定點(diǎn)醫療機構的部分人員或者科室有違反協(xié)議管理要求的，醫療保障部門(mén)可以對該人員或者科室中止或者終止醫保結算。
 

 

第七章　定點(diǎn)醫療機構的監督

 

第四十一條　經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理；發(fā)現存在違法違規情形的，應當及時(shí)移交醫療保障行政部門(mén)處理；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

醫療保障行政部門(mén)在監督檢查中發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理；對涉嫌違法違規情形的，應當依法依規處理。

醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可以組織補充調查或者要求經(jīng)辦機構補充材料。

第四十二條　定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，約談醫療機構法定代表人、主要負責人或者實(shí)際控制人；拒不改正的，暫?；蛘卟挥钃芨顿M用；拒不改正且造成嚴重影響的，應當及時(shí)移交醫療保障行政部門(mén)處理。

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作的；

（二）未按照規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的；

（三）未按照規定通過(guò)醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據的；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息的；

（五）未按照規定向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息的；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的；

（七）推諉病人、未達出院標準要求患者出院的；

（八）未按照規定優(yōu)先配備、優(yōu)先使用國家醫保談判藥品等列入基本醫療保險目錄的藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施等，將應當由醫療保障基金支付的費用要求患者自費，增加群眾醫藥費用負擔的；

（九）未按照規定接口標準完成信息系統改造的。

第四十三條　定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，約談醫療機構法定代表人、主要負責人或者實(shí)際控制人；造成醫?；饟p失的，不予支付或者追回已支付的醫保費用，并要求醫療機構支付不超過(guò)造成損失金額20%的違約金；拒不改正或者造成嚴重后果的，中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；以騙取醫療保障基金為目的的，應當及時(shí)移交醫療保障行政部門(mén)處理。

（一）分解住院、掛床住院的；

（二）違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)的；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費、轉嫁住院費用的；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，高套低靠病種（組）編碼，以藥換物的；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物，或者獲得其他非法利益提供便利的；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的；

（七）造成醫療保障基金損失的其他違約行為。

第四十四條　定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，造成醫?；饟p失的，不予支付或者追回已支付的醫保費用，并要求醫療機構支付造成損失金額20%以上不超過(guò)30%的違約金；中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；情節特別嚴重的，中止醫療機構協(xié)議直至解除協(xié)議。

（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用單據的；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

（三）虛構醫藥服務(wù)項目的；

（四）為其他定點(diǎn)醫藥機構、非定點(diǎn)醫藥機構或者處于中止醫保協(xié)議期間的醫藥機構提供醫保費用結算的；

（五）拒絕、阻撓或者嚴重不配合醫療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核、監督檢查等的；

（六）因違反行業(yè)主管部門(mén)規定致機構注銷(xiāo)并收回醫療機構執業(yè)許可證或者診所備案憑證的；

（七）根據日常檢查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；

（八）醫療保障行政部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金損失的；

（九）因違法違規行為被媒體曝光，造成重大輿情的；

（十）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫療機構實(shí)施本條第（一）、（二）、（三）、（十）項規定行為的，經(jīng)辦機構應當及時(shí)移交醫療保障行政部門(mén)處理。

定點(diǎn)醫療機構實(shí)施本條第（四）、（五）、（六）、（八）項規定行為之一的，經(jīng)辦機構應當解除醫保協(xié)議。

定點(diǎn)醫療機構實(shí)施本條第（七）、（九）項規定行為之一的，經(jīng)辦機構應當中止醫保協(xié)議。

第四十五條　對定點(diǎn)醫療機構的同一行為，經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定，要求醫療機構支付的違約金，不折抵罰款；經(jīng)辦機構中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)以及中止醫療機構協(xié)議的，中止一日折抵暫停一日。

第四十六條　醫療機構與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更、解除、依協(xié)議處理發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可以依法提起行政復議或者行政訴訟。

第四十七條　省醫療保障行政部門(mén)應當依法建立健全醫療保障信用評價(jià)體系，根據信用評價(jià)結果實(shí)施分級分類(lèi)監督管理。醫療保障行政部門(mén)應當按照國家和省有關(guān)規定，將醫療保障領(lǐng)域公共信用信息納入公共信用信息系統，依法實(shí)施守信激勵和失信約束。
 

 

第八章　附　則

 

第四十八條　本實(shí)施細則中的經(jīng)辦機構是指具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構。

定點(diǎn)醫療機構是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供醫療服務(wù)的醫療機構。

醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范醫療服務(wù)行為以及明確雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。

違約金是指定點(diǎn)醫療機構不履行或不適當履行醫保協(xié)議時(shí)，按照協(xié)議的約定，為其違約行為支付的資金，一般不超過(guò)違約造成損失的30%。

醫保服務(wù)質(zhì)量保證金是指為提升協(xié)議管理運行質(zhì)效，預留各定點(diǎn)醫療機構年度總額預算或年度醫?；饘?shí)際結算金額一定比例的資金，用于年度醫?；鹗褂每?jì)效綜合評價(jià)。

第四十九條　省醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，省醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善醫保協(xié)議管理。設區市醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，應當根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的醫保協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。醫保協(xié)議內容應當與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應當征求相關(guān)定點(diǎn)醫療機構意見(jiàn)。

第五十條　設區市醫療保障行政部門(mén)負責相應行政區域內醫療機構定點(diǎn)管理。確有需要，可以委托縣（市）醫療保障部門(mén)負責。

第五十一條　醫保協(xié)議有效期內，因政策調整等因素，經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商一致的，可以簽訂補充協(xié)議，對原協(xié)議進(jìn)行補充或者變更。

第五十二條　長(cháng)期護理保險醫療機構定點(diǎn)管理實(shí)施細則另行制定。

第五十三條　本實(shí)施細則由江蘇省醫療保障局負責解釋?zhuān)?024年1月1日起施行。

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