京人社工發(fā)〔2024〕5號《北京市人力資源和社會(huì )保障局北京市財政局北京市衛生健康委員會(huì )關(guān)于本市開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)工作的通知》

北京市人力資源和社會(huì )保障局北京市財政局北京市衛生健康委員會(huì )關(guān)于本市開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)工作的通知







京人社工發(fā)〔2024〕5號

各區人力資源和社會(huì )保障局、財政局、衛生健康委員會(huì )，北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局、社會(huì )保險保障中心、財政審計局，各有關(guān)工傷協(xié)議機構，各相關(guān)單位和人員：

為貫徹落實(shí)《人力資源社會(huì )保障部 財政部 國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）要求，做好本市工傷保險跨省異地就醫住院醫療費用、住院康復費用和輔助器具配置費用直接結算（以下簡(jiǎn)稱(chēng)異地就醫直接結算）試點(diǎn)工作，加強工傷保險異地就醫直接結算管理，結合本市實(shí)際，現就有關(guān)事項通知如下：

一、確定試點(diǎn)任務(wù)

依托全國工傷保險異地就醫結算信息系統，遵循“統一管理、結算便捷、循序漸進(jìn)、聯(lián)動(dòng)共促、安全穩健”的基本原則，于2024年4月1日啟動(dòng)工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)，實(shí)行相關(guān)工傷人員持社會(huì )保障卡（含電子社?？ǎ┲苯咏Y算跨省異地就醫住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。試點(diǎn)期限為一年。

二、規范本市工傷職工異地就醫直接結算規定

（一）異地就醫直接結算人員范圍。參加本市工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復申請核準或輔助器具配置確認的異地長(cháng)期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院等工傷職工，可申請辦理異地就醫住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算。

1.在本市以外居?。üぷ鳎┌肽昙耙陨?，并符合本市異地就醫、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。

2.本市工傷保險協(xié)議醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)議機構）限于醫療技術(shù)和設備不能診治或配置，并符合本市轉診轉院要求的工傷職工。

（二）異地就醫直接結算備案。工傷職工可通過(guò)國家社會(huì )保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333 APP、電子社?？ǖ热珖y一服務(wù)入口，或相關(guān)區按職責承擔工傷保險經(jīng)辦事務(wù)的工作機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構）窗口，申請辦理異地就醫直接結算備案。異地長(cháng)期居住和常駐異地工作的工傷職工備案有效期為一年，異地轉診轉院的工傷職工備案有效期為六個(gè)月。備案有效期結束后仍有異地就醫直接結算需求的，需重新辦理備案。備案有效期內喪失待遇享受資格的，備案有效期終止。

（三）異地就醫直接結算范圍和待遇政策。已辦理異地就醫直接結算備案的本市工傷職工，在就醫地確定的可提供異地就醫直接結算服務(wù)的工傷保險協(xié)議機構發(fā)生的符合規定的費用，納入本市工傷保險異地就醫直接結算范圍，涉及第三方責任的費用除外。其中，異地就醫直接結算的住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用，執行就醫地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標準、康復服務(wù)項目等有關(guān)規定。輔助器具配置執行本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目范圍的，工傷保險基金不予支付；輔助器具配置費用低于本市最高支付限額的，按實(shí)際配置費用支付；高于本市最高支付限額的，按本市最高限額支付。

工傷職工異地就醫的住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的、到本市以外就醫所需的交通食宿費，不納入異地就醫直接結算范圍，按照本市工傷保險基金支出項目標準有關(guān)規定審核報銷(xiāo)。

異地長(cháng)期居住和常駐異地工作的工傷職工在備案有效期內確需回本市并就醫的，可在本市享受工傷保險費用結算服務(wù)，執行本市政策。異地轉診轉院工傷職工在備案有效期內，可在備案地多次就診并享受異地就醫直接結算服務(wù)。

三、明確異地來(lái)京就醫工傷職工直接結算有關(guān)事項

（一）跨省異地就醫直接結算協(xié)議機構的確定。根據國家關(guān)于協(xié)議機構布局要求和本市協(xié)議管理實(shí)際，本著(zhù)合理、有序、便民、安全的原則，擇優(yōu)確定符合條件的協(xié)議機構開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算工作，為異地來(lái)京就醫工傷職工提供直接結算服務(wù)，并結合本市實(shí)際及工傷職工需要，逐步增加開(kāi)展直接結算服務(wù)的協(xié)議機構數量。

（二）落實(shí)就醫地統一管理工作要求。各級經(jīng)辦機構要將異地來(lái)京就醫工傷職工納入本市統一管理，執行國家和本市就醫規定和流程，為其提供和本市工傷職工相同的服務(wù)和管理。市工傷中心應將異地就醫工作納入本市協(xié)議管理范圍，并強化基金支出管理，加強對協(xié)議機構的監管，異地來(lái)京就醫工傷職工在本市工傷協(xié)議機構的就醫、康復、輔助器具配置行為和相應費用納入本市工傷保險基金稽核、監管和審計。

（三）規范協(xié)議機構服務(wù)行為。協(xié)議機構要嚴格履行協(xié)議內容，認真核對工傷職工身份信息和備案信息，及時(shí)、如實(shí)、完整、準確傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關(guān)信息，嚴格按照國家和本市工傷保險等有關(guān)規定提供醫療、康復、輔助器具配置服務(wù)和管理，確保異地就醫直接結算工作安全平穩運行。協(xié)議機構應因傷施治，傷病分離管理，合理診療，對發(fā)生的治療非工傷等不合理、違規費用，工傷保險基金不予支付。

四、強化異地就醫直接結算經(jīng)辦工作

（一）落實(shí)經(jīng)辦職責。本市異地就醫直接結算工作由市、區兩級經(jīng)辦機構負責。市工傷中心統一組織、指導協(xié)調全市經(jīng)辦機構和協(xié)議機構開(kāi)展相關(guān)工作，制定經(jīng)辦細則，同時(shí)做好協(xié)議管理、持卡就醫和結算、費用監控、監督檢查、數據統計分析、政策宣傳培訓等工作。市人力資源社會(huì )保障局大數據中心及時(shí)落實(shí)信息系統建設相關(guān)要求，積極推進(jìn)社?？☉?。市社保中心會(huì )同市工傷中心按國家及本市要求做好異地就醫資金管理工作。區級相關(guān)經(jīng)辦機構具體負責本轄區工傷保險異地就醫直接結算備案、審核結算等經(jīng)辦事務(wù)。各級經(jīng)辦機構應認真落實(shí)國家和本市關(guān)于異地就醫直接結算工作要求，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

（二）加強風(fēng)險防控。市工傷中心結合實(shí)際建立工傷醫療異地就醫管理機制，加強與異地相關(guān)經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調與配合，對協(xié)議機構的協(xié)議履行情況組織開(kāi)展監督檢查，做好異地就醫直接結算基金管理和使用情況分析，對費用高、頻次高、備案期間備案地和參保地雙向支出等費用開(kāi)展重點(diǎn)監管，切實(shí)加強費用稽核，不斷強化風(fēng)險防控，有效防范各類(lèi)違規、騙保行為發(fā)生，確?；鸢踩?。

五、相關(guān)工作要求

（一）提高思想認識，強化組織落實(shí)。工傷保險異地就醫直接結算工作是落實(shí)國務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng )新提升行動(dòng)要求的重要任務(wù)，是提升本市工傷保險服務(wù)水平的重要舉措。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要高度重視，充分認識工傷保險異地就醫直接結算工作的重要性，加強領(lǐng)導，扎實(shí)組織實(shí)施，統籌協(xié)調推進(jìn)。市財政部門(mén)根據市級經(jīng)辦機構請款，按規定及時(shí)劃撥跨省異地就醫資金，合理安排工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責落實(shí)好資金管理相關(guān)工作。各級衛生健康部門(mén)要指導相關(guān)醫療機構積極配合落實(shí)跨省異地就醫各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫療質(zhì)量和安全。

（二）加強隊伍建設，做好宣傳指導。工傷保險異地就醫直接結算工作時(shí)間緊、任務(wù)重，本市還是外埠工傷職工異地就醫的主要集中地，各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要根據管理和服務(wù)的需要，切實(shí)加強工傷保險機構和干部隊伍建設，保障必要的專(zhuān)職工作人員和辦公條件。各級經(jīng)辦機構要多渠道做好政策宣傳和解讀，落實(shí)對工傷職工的就醫指引、費用報銷(xiāo)、經(jīng)辦指南、查詢(xún)投訴等便民服務(wù)措施，加強對協(xié)議機構的工作指導，切實(shí)提升管理和服務(wù)質(zhì)效。

（三）及時(shí)總結分析，不斷完善工作。市人力資源社會(huì )保障局按要求牽頭做好試點(diǎn)情況總結和報送工作。各有關(guān)部門(mén)要結合職責，密切跟蹤試點(diǎn)進(jìn)展，做好試點(diǎn)情況分析，認真總結試點(diǎn)經(jīng)驗和成效，及時(shí)研究解決工作中的問(wèn)題，不斷完善工作措施，確保試點(diǎn)工作穩妥推進(jìn)，高質(zhì)量落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)。

本通知自2024年4月1日起施行，未盡事宜按照《人力資源社會(huì )保障部 財政部 國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點(diǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）執行。








 

北京市人力資源和社會(huì )保障局

北京市財政局

北京市衛生健康委員會(huì )

2024年3月15日

附件下載：北京市工傷保險跨省異地 就醫直接結算經(jīng)辦細則（試行）

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