青政辦〔2016〕81號《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省城鄉居民基本醫療保險省級統籌實(shí)施方案的通知》

青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省城鄉居民基本醫療保險省級統籌實(shí)施方案的通知





青政辦〔2016〕81號

各市?自治州人民政府,省政府各委?辦?廳?局:

《青海省城鄉居民基本醫療保險省級統籌實(shí)施方案》已經(jīng)省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組會(huì )議研究審議通過(guò),現印發(fā)給你們,請認真貫徹執行?

青海省人民政府辦公廳

　　2016年4月28日

(發(fā)至縣人民政府)

青海省城鄉居民基本

醫療保險省級統籌實(shí)施方案

為不斷提高城鄉居民醫療保障水平,增強基金抗風(fēng)險和調劑能力,保障基金安全平穩運行,提高基金使用效率,結合省情實(shí)際,制定本實(shí)施方案?

一?總體要求

以維護公平性?增強共濟性?適應流動(dòng)性?保障可持續性為目的,將全省城鄉居民基本醫療保險統籌層次提高到省級層面,實(shí)現參保管理?政策待遇?基金收支?經(jīng)辦服務(wù)和信息系統“五統一”,實(shí)行城鄉居民基本醫療保險基金省級統管?統收?統支?

二?統籌內容

(一)參保管理?

1.參保范圍?戶(hù)籍在本省且未參加城鎮職工醫療保險的城鄉居民;在省內中小學(xué)校?中等職業(yè)學(xué)校?特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生和托幼機構在園幼兒;在省內高校(含民辦高校?科研院所)的全日制本專(zhuān)科生?研究生;新生兒?上述人員不得重復參保和交叉享受待遇?

2.參保方式?城鄉居民以個(gè)人名義到居住地參保;大中專(zhuān)?中小學(xué)校?中等職業(yè)學(xué)校?特殊教育學(xué)校學(xué)生以及托幼機構在園幼兒以學(xué)校為單位統一參保;新生兒在出生后6個(gè)月內到居住地參保?

3.參保時(shí)間?城鄉居民基本醫療保險參保人員按繳費標準和年度參保繳費,每年9月1日至12月31日為集中參保繳費時(shí)間?當年出生的新生兒,辦理參保時(shí)間為出生之日起6個(gè)月內?

(二)政策待遇?

1.籌資標準?城鄉居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費?政府補助和社會(huì )多方籌資相結合的籌資機制?全省城鄉居民基本醫療保險實(shí)行統一的個(gè)人繳費和財政補助標準,省?市(州)級財政補助按8∶2比例承擔,逐步提高個(gè)人繳費標準?具體標準由省政府每年向社會(huì )公布?

2.醫保待遇?全省城鄉居民基本醫療保險實(shí)行統一的普通門(mén)診統籌?門(mén)診特殊病慢性病?住院和基本醫療保險“三個(gè)目錄”管理政策,并隨經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和基金使用情況動(dòng)態(tài)調整?

門(mén)診待遇?普通門(mén)診統籌制度按照《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌制度試點(diǎn)工作方案的通知》(青政辦〔2015〕222號)執行?門(mén)診特殊病慢性病制度按照《青海省人民政府關(guān)于進(jìn)一步提高全省城鄉居民醫?；I資標準促進(jìn)城鄉醫保健康發(fā)展的意見(jiàn)》(青政辦〔2013〕21號)執行?門(mén)診特殊病慢性病準入辦法另行制定?

住院待遇?全省城鄉居民基本醫療保險住院起付標準和住院費用報銷(xiāo)比例按照定點(diǎn)醫療機構級別設定?三級?二級?一級及以下定點(diǎn)醫療機構住院起付標準分別為1500元?600元?100元;政策范圍內住院報銷(xiāo)比例分別為70%?80%?90%?統籌基金年最高支付限額為10萬(wàn)元?

3.醫療服務(wù)管理

醫保報銷(xiāo)目錄?全省城鄉居民基本醫療保險執行統一的基本醫療保險藥品目錄?診療項目目錄?醫療服務(wù)設施標準和個(gè)人自付比例(具體政策由人力資源社會(huì )保障部門(mén)另行制定)?

定點(diǎn)醫藥機構管理?省級統籌前各地確定的定點(diǎn)醫藥機構,統籌后納入全省城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構范圍?新申請定點(diǎn)的醫藥機構,按照《青海省基本醫療保險醫藥機構準入評價(jià)辦法》的規定,由省社會(huì )保險服務(wù)局審核簽訂服務(wù)協(xié)議并委托各地社會(huì )保險服務(wù)局實(shí)行統一的協(xié)議管理?

實(shí)行分級診療制度?各級定點(diǎn)醫療機構和城鄉居民醫保參保人員應嚴格執行分級診療制度?參保人員未經(jīng)醫療機構審批,執意要求轉診的,醫保報銷(xiāo)比例在原報銷(xiāo)比例基礎上下浮10%;參保人員在非定點(diǎn)醫療機構住院治療或未按規定轉省外治療的,繼續執行30%的保底補償制度?

嚴格控制醫療費用?推進(jìn)城鄉居民基本醫療保險支付方式改革?加強醫保職能審核監控系統建設,強化對醫保經(jīng)辦?定點(diǎn)醫療機構服務(wù)行為和參保人員就醫行為的在線(xiàn)實(shí)時(shí)監控?規范醫療服務(wù)行為,嚴格執行分級診療病種目錄和控費指標,切實(shí)落實(shí)轉診審核政策規定,強化控費措施,控制醫療費用不合理增長(cháng)?

(三)基金管理?

2016年6月底,全省城鄉居民基本醫療保險基金實(shí)行省級統籌,個(gè)人繳費原收繳方式和市州政府主體責任不變,具體管理工作由省社會(huì )保險服務(wù)局負責,委托市(州)分級管理?中央和省級財政補助資金直接劃入省社會(huì )保險服務(wù)局城鄉居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)?各市(州)社會(huì )保險服務(wù)局每年將本地區財政補助和個(gè)人繳費定期全額上解至省社會(huì )保險服務(wù)局,納入財政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,實(shí)現收支基本平衡?省社會(huì )保險服務(wù)局每年按規定將醫?；饎澽D給醫保經(jīng)辦機構?

實(shí)行省級統籌后,各市(州)城鄉居民基本醫療保險結余基金80%上解,20%留存(具體使用辦法由省財政廳?省人力資源社會(huì )保障廳另行制定),統籌前形成的基金缺口由市(州)政府承擔80%,其余部分從今后省級統籌基金結余中逐年消化?各級政府和人社部門(mén)要加強城鄉居民基本醫療保險費征收工作,確保應收盡收?定期上解?(具體基金管理辦法由人力資源社會(huì )保障部門(mén)另行制定)

省社會(huì )保險服務(wù)局建立風(fēng)險調節基金,主要用于政策性虧損?不可抗力或突發(fā)事件等?風(fēng)險調節基金的籌措渠道:一是將當年城鄉居民醫?；I資各級財政增加部分直接劃入省社會(huì )保險服務(wù)局;二是將年度醫保結余基金劃轉至風(fēng)險調節基金?風(fēng)險調節基金使用時(shí)主管部門(mén)需提出意見(jiàn)報省醫改領(lǐng)導小組同意?

(四)經(jīng)辦服務(wù)?

按照省委省政府有關(guān)要求,由相關(guān)機構承擔城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)工作?經(jīng)辦機構要履行醫療費用審核?醫療費用結算支付?外傷及票據核查?基金監督管理等職責?各市(州)社會(huì )保險服務(wù)局受省社會(huì )保險服務(wù)局的委托,辦理本行政區域內城鄉居民基本醫療保險基金征繳?監督管理?“兩定”服務(wù)協(xié)議簽訂和管理等工作?

全省執行統一的城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程(具體流程由人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定)?

(五)信息系統?

建立全省統一的涵蓋城鄉居民基本醫療保險參保登記?籌資繳費?基金管理?撥付調劑?待遇支付?異地就醫?轉診轉院等信息管理系統,智能監控定點(diǎn)醫藥機構醫療服務(wù)行為,實(shí)現城鄉居民基本醫療保險?大病保險和醫療救助無(wú)縫銜接,為參保人員提供“一站式”結算服務(wù)?

(六)建立獎懲機制?

建立城鄉居民醫療保險基金管理和醫療費用控制激勵獎懲和責任分擔機制,按照“結余獎勵,超支分擔”的原則,實(shí)行獎懲,具體辦法由人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定?

三?工作要求

(一)加強組織領(lǐng)導?各地各部門(mén)要提高認識?統一思想,加強對省級統籌工作的組織領(lǐng)導,各部門(mén)要各負其責,相互配合,形成合力,確保省級統籌工作如期實(shí)施?

(二)建立雙重管理體制?市(州)社會(huì )保險服務(wù)局實(shí)行雙重管理,分別由市(州)人力資源社會(huì )保障局和省社會(huì )保險服務(wù)局管理,人員流動(dòng)?職務(wù)晉升等須征得省社會(huì )保險服務(wù)局同意?

(三)做好宣傳引導工作?各地各部門(mén)要正確引導輿論導向,加強對省級統籌政策的宣傳,創(chuàng )造良好的輿論環(huán)境,夯實(shí)省級統籌工作的群眾基礎?

本《實(shí)施方案》自2016年5月27日起施行,有效期至2020年5月26日?

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本文關(guān)鍵詞： 青海省, 青政辦