粵府辦〔2017〕65號《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》

廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知





粵府辦〔2017〕65號

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

《廣東省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請徑向省人力資源社會(huì )保障廳反映。



 

廣東省人民政府辦公廳

2017年11月17日

廣東省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，進(jìn)一步完善醫保支付體系，充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，結合我省實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標

進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2017年底，各地級以上市實(shí)施按病種分值付費病種數不少于1000個(gè)，有條件的地區可進(jìn)一步擴大病種范圍，進(jìn)一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，全面建立符合我省醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系，普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、主要任務(wù)

（一）實(shí)行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，結合各地具體情況，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。

（二）大力推行按病種分值付費。采用按病種分值付費的地區確定醫?；鹂傤~控制指標后，將病種的費用以分值體現，年底根據各醫療機構所提供醫療服務(wù)的總分值及地區醫保支出預算指標，得出每個(gè)分值的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際分值付費，促進(jìn)醫療機構合理控費、有序競爭和資源合理配置。按病種收付費的費用，包括診療過(guò)程所涉及的診查、護理、床位、檢查檢驗、手術(shù)、藥品等全部費用。將日間手術(shù)和符合條件的門(mén)診特定病種納入按病種收付費范圍。參保人住院手術(shù)前在同一醫療機構的門(mén)診必需檢查費用可納入當次按病種付費結算范圍。合理確定病種收費、付費標準，并由醫?；鸷蛡€(gè)人共同分擔。廣州、深圳繼續開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)工作，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等情況，科學(xué)制定疾病診斷分組，合理確定付費標準。

（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍，依托基層醫療衛生機構推行門(mén)診統籌按人頭付費。探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。各地級以上市要明確按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。開(kāi)展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病門(mén)診治療按人頭付費，鼓勵基層醫療衛生機構做好健康管理。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費。

（四）實(shí)施適合醫聯(lián)體發(fā)展的支付方式。在全省城市地區和有條件的縣域大力推廣羅湖醫療集團的做法，建立醫保“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，提高定點(diǎn)醫療機構加強管理、控制成本、提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)從以治病為中心向以人民健康為中心轉變。在其他醫聯(lián)體內轉診住院的患者，可連續計算起付線(xiàn)，不降低相應級別醫療機構醫保政策規定住院醫療費用報銷(xiāo)比例。全面推開(kāi)同級醫療機構、醫聯(lián)體內的醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像檢查結果互認，并實(shí)現檢驗檢查資源共享。

（五）強化醫保對醫療行為的監管。將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制，實(shí)現醫保對醫療服務(wù)全方位全流程監控。各地級以上市要完善與支付方式相適應的考核評價(jià)體系和醫療服務(wù)監管體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務(wù)提供比例。建立醫保醫師管理制度，醫保監管有效延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，監管考核結果按規定向社會(huì )公布。2017年底前，全省全面推開(kāi)醫保智能監控工作。2018年底前，醫保智能監控覆蓋所有醫保定點(diǎn)醫療機構。

三、配套改革措施

（一）強化醫?；鸸芾?。研究推動(dòng)醫保省級統籌，增強醫?；鸾y籌共濟能力。強化醫?；痤A算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學(xué)編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算，確定醫?；鹬С隹傮w控制目標并細化分解到定點(diǎn)醫療機構，確?；鹬С龇€定可控?？傤~控制指標應向基層醫療衛生機構以及兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等專(zhuān)科醫院適當傾斜?？砂凑湛傤~控制指標的一定比例，對符合條件的醫療機構預撥付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。

（二）完善醫保支付政策。嚴格規范基本醫保的責任邊界，公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地級以上市要充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。要針對不同級別醫療機構制定差別支付政策，進(jìn)一步加大對基層醫療衛生機構的傾斜力度。

（三）嚴格控制醫療費用不合理增長(cháng)。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。重點(diǎn)監控門(mén)診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽(yáng)性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例情況，嚴肅查處不規范醫療行為，確保門(mén)診和住院人次均醫藥費用不超過(guò)全國同級同類(lèi)醫院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接收社會(huì )監督，并為患者就醫選擇提供參考。引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系，對不同崗位、不同職級醫務(wù)人員實(shí)行分類(lèi)考核，突出崗位職責履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規范、醫療質(zhì)量安全、醫療費用控制、醫德醫風(fēng)和患者滿(mǎn)意度等指標，嚴禁給醫務(wù)人員設定創(chuàng )收指標。

（四）落實(shí)藥品集中采購政策?？偨Y完善深圳市藥品集團采購做法，堅持集中帶量采購，合理管控藥品價(jià)格。允許醫療機構自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購，鼓勵三個(gè)平臺形成有序良性競爭的態(tài)勢。鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

四、保障措施

各地、各有關(guān)部門(mén)要高度重視深化醫保支付方式改革工作，協(xié)調推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人力資源社會(huì )保障部門(mén)要牽頭推進(jìn)醫保支付方式改革，健全付費標準動(dòng)態(tài)調整機制和談判協(xié)商機制，并會(huì )同發(fā)展改革、衛生計生部門(mén)制訂按病種收費標準。衛生計生部門(mén)要指導各級各類(lèi)醫療衛生機構開(kāi)展臨床路徑管理工作，規范病案首頁(yè)管理，實(shí)現全省范圍內醫療機構疾病分類(lèi)編碼、醫療服務(wù)操作編碼的統一。財政、中醫藥等部門(mén)要根據各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫保支付方式改革。各地級以上市要按照國辦發(fā)〔2017〕55號文和本實(shí)施方案精神，結合本地實(shí)際，于2017年12月底前制定具體改革實(shí)施方案，并報省人力資源社會(huì )保障廳備案。
 

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