魯政辦發(fā)〔2014〕13號《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民大病保險工作的意見(jiàn)》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民大病保險工作的意見(jiàn)








魯政辦發(fā)〔2014〕13號
 

各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

為進(jìn)一步健全我省居民醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據國家發(fā)展改革委等部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號)和《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(魯政發(fā)〔2013〕31號)，經(jīng)省政府同意，現就開(kāi)展居民大病保險工作提出以下意見(jiàn)：

一、工作目標和基本原則

(一)工作目標。自2014年起，全面實(shí)施居民大病保險制度，逐步完善政策和管理辦法，提高大病保險保障水平，形成規范運作、可持續發(fā)展的長(cháng)效機制，有效減輕參保居民醫療費用負擔。

(二)基本原則。

1.政府主導，市場(chǎng)運作。政府負責政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

2.責任共擔，持續發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及居民基本醫療保險基金承受能力相適應。強化社會(huì )互助共濟的意識和作用，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制，實(shí)現可持續發(fā)展。

3.統籌規劃，注重銜接。在國家確定的原則和制度框架下，制定全省統一的居民大病保險政策，統籌規劃，全面推進(jìn)。充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險、社會(huì )醫療救助、疾病應急救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成保障合力。

4.收支平衡，保本微利。強化大病保險資金管理，科學(xué)測算、平穩起步，規范運作，保障資金收支平衡。提高大病保險保障績(jì)效，合理控制商業(yè)保險機構的盈利率。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，實(shí)現業(yè)務(wù)同步健康發(fā)展。

二、居民大病保險的基本政策

(一)保障對象和保障范圍。居民大病保險的保障對象為參加居民基本醫療保險的參保人員。新生兒按當地規定辦理居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起享受居民基本醫療保險和大病保險待遇。居民大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法。參保居民一個(gè)醫療年度發(fā)生的住院(含門(mén)診慢性病)醫療費用，經(jīng)居民基本醫療保險補償后，個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險合規醫療費用具體范圍，由省人力資源社會(huì )保障廳根據有關(guān)規定確定。2014年，大病保險合規醫療費用范圍，按合并后的城鎮基本醫療保險和原新農合藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設施目錄執行。

(二)籌資渠道和籌資標準。居民大病保險資金從居民基本醫療保險基金中劃撥，由居民基本醫療保險統籌地區經(jīng)辦機構按規定撥付至商業(yè)保險機構?；I資標準根據我省基本醫療保險籌資能力和保障水平、患大病發(fā)生高額醫療費用的情況以及大病保險保障水平等因素測算確定。2014年居民大病保險籌資標準為每人32元。逐步建立和完善基金劃撥、個(gè)人繳費等多渠道籌資機制，不斷增強保障能力。

(三)支付標準。居民大病保險起付標準參照我省上一年度居民年人均可支配收入情況確定，實(shí)際支付比例不低于50%。建立支付標準動(dòng)態(tài)調整機制，根據籌資標準和居民年人均可支配收入變化等因素，適時(shí)進(jìn)行調整。具體補償方案通過(guò)公開(kāi)招標或談判確定。2014年，起付標準為1萬(wàn)元，起付標準以上個(gè)人負擔的合規醫療費用，按醫療費用的數額分段給予補償。個(gè)人負擔合規醫療費1萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下部分給予不低于50%的補償，10萬(wàn)元以上部分給予不低于60%的補償，個(gè)人年最高補償限額為20萬(wàn)元。

在居民基本醫療保險補償、居民大病保險補償的基礎上，民政、衛生和計生部門(mén)對救助對象再按規定給予一定救助。

(四)統籌層次。大病保險實(shí)行省級統籌，全省統一政策，統一招標或談判，由選定的商業(yè)保險機構負責經(jīng)辦。居民大病保險制度實(shí)施后，各市不得降低基本醫療保險支付水平。逐步統一全省居民基本醫療保險籌資標準、起付標準、支付比例、年度最高支付限額、門(mén)診慢性病種等政策，均衡各地基本醫療保險待遇水平，增強大病保險制度的公平性。

三、居民大病保險的管理服務(wù)

(一)承辦方式。省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省發(fā)展改革委、省財政廳遵循公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，通過(guò)政府采購選定承辦全省居民大病保險的商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按規定免征營(yíng)業(yè)稅。

(二)準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：具備保險監管部門(mén)公布的經(jīng)營(yíng)大病保險的資質(zhì)；在山東省行政區域內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；在所有市、縣(市、區)設有分支機構，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力；配備醫學(xué)、財會(huì )等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員隊伍，人員素質(zhì)、數量、專(zhuān)業(yè)結構及辦公場(chǎng)所、設施能夠滿(mǎn)足日常工作需要；信息系統與定點(diǎn)醫療機構和統籌地區基本醫療保險信息平臺實(shí)現有效對接，大病保險費用能夠實(shí)行即時(shí)結算；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務(wù)，并能提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算；符合國家和省規定的其他條件。

(三)合同管理。省人力資源社會(huì )保障廳與選定的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。為保持政策的連續性，合同期限一般以2年為一個(gè)周期。2014年與原新農合招標選定的商業(yè)保險機構通過(guò)談判協(xié)商暫續簽1年合同。要依據大病保險政策規定，在合同中明確籌資標準、保障范圍、補償標準、盈虧和風(fēng)險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。要遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴格控制商業(yè)保險機構運營(yíng)成本和盈利率，居民大病保險合同中應對超額結余及政策性虧損建立相應動(dòng)態(tài)調整機制。要按照《社會(huì )保險個(gè)人權益記錄管理辦法》(人力資源社會(huì )保障部令第14號)的規定，嚴格信息管理，在合同中明確約定商業(yè)保險機構對參保人員的個(gè)人信息承擔保密責任，不得將個(gè)人信息用于管理居民大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。合同要對承辦方配備的工作人員數量、專(zhuān)業(yè)背景、工作職責等內容進(jìn)行約定。簽約雙方都要嚴格履行合同，一方違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。

(四)經(jīng)辦服務(wù)。各市醫療保險經(jīng)辦機構要以為參保人員提供便捷服務(wù)為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結算、費用審核、系統對接與信息交換等環(huán)節與商業(yè)保險機構做好銜接和協(xié)作，為商業(yè)保險機構對參保人提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)創(chuàng )造條件。商業(yè)保險機構要主動(dòng)配合醫療保險經(jīng)辦機構和依托其信息系統，加強居民大病保險管理，做好醫藥費用審核、支付結算和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作；完善服務(wù)流程，提升服務(wù)效率，及時(shí)合理向醫療機構支付醫療費用，并充分利用商業(yè)保險機構網(wǎng)點(diǎn)分布廣的優(yōu)勢，為參保人異地就醫結算提供便利服務(wù)。

(五)監督管理。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要加強對大病保險經(jīng)辦工作的協(xié)調指導和監督管理。商業(yè)保險機構經(jīng)辦大病保險獲得的保費要實(shí)行單獨核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全，保證償付能力；每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況報送省人力資源社會(huì )保障廳，并將各市的情況分送當地人力資源社會(huì )保障局。要定期將居民大病保險的收支運營(yíng)、補償等相關(guān)情況向社會(huì )公示，接受社會(huì )監督。各統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構要將居民大病保險資金收支納入居民基本醫療保險基金預算和決算管理，規范居民大病保險費撥付流程；要借助商業(yè)保險機構的人力資源，加強對定點(diǎn)醫療機構的管理，健全定點(diǎn)醫療機構考核機制，將次均費用及其增長(cháng)幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容；要協(xié)同推進(jìn)基本醫療保險、居民大病保險支付方式改革，引導定點(diǎn)醫療機構規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，嚴格控制醫療費用不合理支出。

四、原新農合重大疾病醫療保險過(guò)渡政策

對農村居民患兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會(huì )性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等20類(lèi)重大疾病發(fā)生的醫療費用，2014年單獨進(jìn)行補償。所發(fā)生的醫療費用經(jīng)居民基本醫療保險補償后，個(gè)人負擔合規醫療費用1萬(wàn)元以上的部分給予73%補償，1萬(wàn)元以下的部分給予17%補償，個(gè)人年最高補償限額為20萬(wàn)元。合規醫療費用范圍，仍按原省衛生廳等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)〈20類(lèi)重大疾病新農合大病保險合規醫療費用（試行）〉的通知》(魯衛農衛發(fā)〔2013〕2號)規定執行。城鎮居民患20類(lèi)重大疾病的，也按上述規定執行。2014年因重大疾病醫療保險政策過(guò)渡產(chǎn)生的超出籌資標準32元以上的大病保險資金缺口，經(jīng)省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳測算認定后，由居民基本醫療保險統籌地區政府負擔。自2015年起，居民大病保險不再執行20類(lèi)重大疾病補償政策，統一按醫療費用額度進(jìn)行補償。

五、保障措施

(一)加強統籌協(xié)調。開(kāi)展居民大病保險是完善多層次醫療保障體系的重要舉措，是對基本醫療保障制度的拓展和延伸，也是推進(jìn)政府主導與市場(chǎng)資源配置相結合、創(chuàng )新醫療保險管理機制的積極探索。各級政府和相關(guān)部門(mén)要充分認識開(kāi)展大病保險工作的重要性，切實(shí)加強領(lǐng)導，明確分工，落實(shí)責任。人力資源社會(huì )保障部門(mén)作為居民大病保險主管部門(mén)，要加強管理，嚴格監督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，對違法違約行為及時(shí)處理。保險監管部門(mén)要做好商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查，加強業(yè)務(wù)監管，對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門(mén)要對利用基本醫療保險基金向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險明確相應的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，加強基金監督。衛生和計生部門(mén)要加強對醫療行業(yè)、市場(chǎng)、機構、產(chǎn)品、服務(wù)及醫務(wù)人員醫療行為的監管，嚴格控制醫療費用，防止過(guò)度醫療。審計部門(mén)按規定進(jìn)行嚴格審計。民政部門(mén)負責做好社會(huì )醫療救助與居民大病保險的銜接工作。各有關(guān)部門(mén)要按職責分工抓好落實(shí)，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成工作合力。

(二)精心組織實(shí)施。省人力資源社會(huì )保障廳要會(huì )同省發(fā)展改革委、省財政廳、省衛生和計生委、省保監局抓緊研究制定居民大病保險實(shí)施方案，明確具體政策要求、經(jīng)辦監管、推進(jìn)步驟等，并盡快組織實(shí)施。要加強居民大病保險工作的評估，每年對居民大病保險經(jīng)辦運行情況與實(shí)施效果進(jìn)行全面考核，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題，確保居民大病保險工作的順利開(kāi)展。

(三)注重輿論引導。各地要準確、全面、客觀(guān)地宣傳居民基本醫療保險與居民大病保險基本政策及其實(shí)施成效，注意做好原新農合20類(lèi)重大疾病醫療保險過(guò)渡政策的解釋工作，堅持正確的輿論導向，爭取社會(huì )各界和參保居民的廣泛支持和參與，為居民大病保險工作營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。





 

山東省人民政府辦公廳

2014年3月17日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/78680.html

本文關(guān)鍵詞： 魯政辦發(fā), 山東省, 辦公廳, 居民, 大病, 保險, 意見(jiàn)