龍政辦〔2018〕4號《龍巖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)完善龍巖市城鄉醫療救助體系實(shí)施辦法的通知》

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《龍巖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)完善龍巖市城鄉醫療救助體系實(shí)施辦法的通知》

龍政辦〔2018〕4號

各縣（市、區）人民政府，龍巖經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（龍巖高新區）、廈龍山海協(xié)作經(jīng)濟區管委會(huì )，市直有關(guān)單位：

《關(guān)于完善龍巖市城鄉醫療救助體系實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

龍巖市人民政府辦公室

2018年1月1日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

關(guān)于完善龍巖市城鄉醫療救助體系實(shí)施辦法

為解決城鄉困難群眾的醫療保障問(wèn)題，根據省政府辦公廳《轉發(fā)省醫改辦等部門(mén)關(guān)于完善城鄉居民醫療救助體系實(shí)施意見(jiàn)的通知》（閩政辦〔2016〕10號），省財政廳、省醫保辦《關(guān)于印發(fā)〈福建省城鄉醫療救助基金管理暫行辦法〉的通知》（閩財社〔2017〕20號），省醫保辦、省民政廳《關(guān)于進(jìn)一步做好醫療救助有關(guān)工作的通知》（閩醫保辦〔2017〕96號）等文件精神，現就完善我市城鄉醫療救助體系、全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作提出以下實(shí)施辦法：

一、總體要求

（一）指導思想

以健全社會(huì )救助體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標，進(jìn)一步完善多層次的城鄉醫療救助體系，建立管理科學(xué)、標準合理、程序簡(jiǎn)便、操作規范的城鄉醫療救助制度，加強醫療救助政策與基本醫保政策的銜接，統籌集中各類(lèi)醫療救助資金，加大醫療救助力度，切實(shí)解決城鄉困難群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

（二）基本原則

收支平衡、托住底線(xiàn)、保障基本。救助水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，按照救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務(wù)。

統籌銜接、形成合力。加強城鄉醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。

二、救助對象

我市醫療救助對象為具有當地戶(hù)籍、符合救助條件的城鄉居民，分為四類(lèi)：

第一類(lèi)：特困供養人員（農村五保供養對象、城市“三無(wú)”人員）、孤兒。

第二類(lèi)：低保對象、建檔立卡貧困人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人。計劃生育特殊家庭成員指獨生子女死亡或傷、病殘（依法鑒定為三級以上傷病殘）后未再生育或收養子女家庭的夫妻。重度殘疾人指持有第二代中華人民共和國殘疾人證，參與社會(huì )生活和自理困難的肢體、智力、精神、視力、語(yǔ)言、聽(tīng)力殘疾，殘疾等級為二級以上（含二級）的人員。

第三類(lèi)：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。低收入家庭是指家庭月人均收入在當地城鄉最低生活保障標準兩倍以?xún)龋ê瑑杀叮?、未享受城鄉低保待遇的家庭。重病患者的認定按照當地城鄉居民基本醫療保險確定的重大疾病醫療保障范圍執行。

第四類(lèi)：因病致貧家庭重病患者。指發(fā)生高額醫療費用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的家庭。

三、救助方式和標準

醫療救助以資助救助對象參保、特殊門(mén)診救助、住院救助為主。根據醫療救助基金籌集和使用情況同時(shí)兼顧一次性定額救助、重特大疾病救助，努力構建多層次的救助模式。

（一）資助參保

對第一、二類(lèi)救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個(gè)人繳費給予全額資助，保障其獲得基本醫療保障服務(wù)。

（二）醫療救助

1．特殊門(mén)診救助。對第一、二類(lèi)救助對象因患慢性病需要長(cháng)期服藥或者患重特大疾病需要長(cháng)期門(mén)診治療、導致自負費用較高的給予醫療救助，救助比例為基本醫療保險報銷(xiāo)后個(gè)人負擔的合規醫療費用的60%。特殊病種及治療項目范圍按照城鄉基本醫療保險的有關(guān)規定確定。

2．住院救助。第一、二類(lèi)救助對象在城鄉基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用中，經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險報銷(xiāo)后個(gè)人負擔的合規醫療費用，在年度救助限額內，第一類(lèi)救助對象按100%、第二類(lèi)救助對象按70%的比例給予救助。

特殊門(mén)診救助和住院救助個(gè)人年度救助合計限額15000元。

（三）一次性定額救助

第三類(lèi)救助對象年度內因病住院發(fā)生的醫療費用，經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險報銷(xiāo)后，未享受醫療救助人員，個(gè)人自付15000元以上，仍有困難的，可向當地醫保管理部申請一年一次性2000元以?xún)鹊亩~救助。

（四）重特大疾病救助

對患重特大疾病的醫療救助對象，在年度內享受城鄉居民基本醫療保險、大病保險報銷(xiāo)和上述醫療救助及其他社會(huì )救助后，剩余個(gè)人負擔的醫療費用先由其個(gè)人支付，對發(fā)生高額醫療費用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的，可向當地醫保管理部申請3000元/年以?xún)鹊闹靥卮蠹膊♂t療救助。

四、醫療救助服務(wù)

各級有關(guān)部門(mén)要加強醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等的銜接，進(jìn)一步提升城鄉居民醫療救助管理和服務(wù)水平，規范資金管理，提高資金效益，確保資金安全。醫保、民政、衛計、殘聯(lián)、扶貧辦、保監等部門(mén)要加強協(xié)作配合，建立統一的醫藥、醫療、醫?！叭t聯(lián)動(dòng)”醫療保障信息服務(wù)平臺，實(shí)現統一參保權益記錄、統一目錄編碼、統一就醫和結算接口標準、統一疾病編碼和定點(diǎn)服務(wù)機構編碼管理，實(shí)現醫療救助“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。

（一）住院和特殊門(mén)診救助程序

第一、二類(lèi)救助對象持社?？ǖ蕉c(diǎn)醫療機構就診，實(shí)行“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，救助對象只需支付自付部分。

對未得到“一站式”即時(shí)結算服務(wù)（含異地就醫）的第一、二類(lèi)救助對象，在城鄉基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫并結算后，應持社?？?、身份證、本人（或監護人）銀行賬號、低保證（或五保證、優(yōu)撫證、二代殘疾證）及醫療費用收據（即發(fā)票）、醫療費用清單、醫保結算單等材料到救助身份認定所在地醫保管理部按規定給予救助，辦理時(shí)限截止到下一年度的3月31日，逾期不再受理。

（二）申請一次性定額救助、重特大疾病救助程序

特困供養人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低保對象申請重特大疾病救助，應如實(shí)填寫(xiě)《龍巖市城鄉居民醫療救助申請表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申請表》），由當在地醫保管理部直接予以審核并發(fā)放救助金。

一次性定額救助申請對象、重特大疾病救助其他申請對象（含因病致貧家庭重病患者），應持當年度患病住院治療的醫療費用發(fā)票、醫療費用清單、醫保結算單等及社?？?、身份證、本人（或監護人）銀行賬號等，向所在地醫保管理部提出申請，如實(shí)填寫(xiě)《申請表》，并簽署《救助申請家庭經(jīng)濟狀況查詢(xún)授權書(shū)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《授權書(shū)》）。所在地醫保管理部受理申請后，將《申請表》轉到申請人戶(hù)籍（居?。┧诘氐泥l鎮（街道），由鄉鎮（街道）在15個(gè)工作日內完成入戶(hù)調查、公示、簽署審核意見(jiàn)后，報送所在地醫保管理部；同時(shí)將申請對象名單及其《授權書(shū)》轉到所在地民政局，委托核對申請對象家庭經(jīng)濟狀況，所在地民政局在2個(gè)月內將核對結果提交回當地醫保管理部。所在地醫保管理部收到鄉鎮（街道）簽署審核意見(jiàn)的《申請表》和民政局的核對結果后，在7個(gè)工作日內按照有關(guān)規定予以審核，對符合救助條件的對象發(fā)放救助金，對不符合條件的申請對象及時(shí)告知。

（三）醫療救助定點(diǎn)醫療機構

城鄉基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構作為城鄉醫療救助定點(diǎn)醫療機構，參照當地城鄉基本醫療保險規定的用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施目錄為城鄉醫療救助對象提供醫療服務(wù)。定點(diǎn)醫療機構要完善并落實(shí)各項診療規范和管理制度，提高服務(wù)質(zhì)量，合理檢查、合理用藥、合理收費，對不按規定用藥、診療以及不按規定提供醫療服務(wù)所發(fā)生的醫療費，城鄉醫療救助基金不予結算。對確需到上級定點(diǎn)醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。

五、基金籌集和管理

（一）基金籌集

各縣（市、區）應多渠道籌集城鄉醫療救助基金，主要來(lái)源于各級財政預算資金、彩票公益金、社會(huì )捐贈資金、救助基金利息收入以及其他資金。我市城鄉醫療救助基金按照省定標準（2017年為每人每年400元）籌集，并按現行財政分擔比例列入各級財政預算。各縣（市、區）醫保管理部根據當地城鄉醫療救助對象人數和基金籌集標準、分擔比例，編制年度城鄉醫療救助資金預算報送市醫管中心，由市醫管中心報市財政局審核安排。

（二）基金管理和使用

城鄉醫療救助基金全部用于救助對象的醫療救助，嚴禁截留、擠占、挪用，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。年度醫療救助基金有結余的，應全部結轉下年度使用。對因各種原因未能參加基本醫療保險的救助對象，其個(gè)人負擔的合規醫療費用，可直接給予救助。

城鄉醫療救助基金實(shí)行市級統籌和財政專(zhuān)戶(hù)管理。市財政在現有的社?；鹭斦?zhuān)戶(hù)中分設“城鄉醫療救助基金專(zhuān)賬”，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務(wù)?？h級不再保留城鄉醫療救助基金財政專(zhuān)戶(hù)。

城鄉醫療救助基金收入納入市財政專(zhuān)戶(hù)。市醫管中心和各縣（市、區）醫保管理部各設立一個(gè)支出戶(hù)?；鹬Ц队墒胸斦?zhuān)戶(hù)撥付到市醫管中心支出戶(hù)，由市醫管中心或各縣（市、區）醫保管理部與定點(diǎn)醫療機構或醫療救助對象結算。

各縣（市、區）應對納入市級統籌管理前的基金收、支、結余及債權、債務(wù)等情況進(jìn)行審計確認。市級統籌前形成的債務(wù)和基金缺口，由各縣（市、區）財政承擔;基金結余統一上繳至市財政專(zhuān)戶(hù)。

省級對縣（市、區）的城鄉醫療救助財政補助資金下達至市級，統一撥入市財政專(zhuān)戶(hù)?？h級財政配套補助資金由市財政先行代墊，年終通過(guò)上下級結算方式上解市財政。市財政應及時(shí)將本級和縣級財政配套補助資金撥入市財政專(zhuān)戶(hù)。

（三）監督檢查

加強醫療救助政策、資金、對象等信息公開(kāi)，建立健全監督檢查機制，市醫保局、財政局要定期對城鄉醫療救助基金使用情況進(jìn)行監督檢查，并自覺(jué)接受審計、監察等部門(mén)以及群眾和社會(huì )的監督，做到政策公開(kāi)、資金公開(kāi)、保障對象公開(kāi)。發(fā)現虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費等違紀違法行為的單位和個(gè)人，按照有關(guān)法律法規嚴肅處理。對故意編造虛假信息，騙取醫療救助資金的，除責令立即糾正、追回、停撥上級補助資金外，還應按規定追究有關(guān)單位和人員的責任。對騙取醫療救助資金的相關(guān)單位和個(gè)人，涉嫌犯罪的，依法移送有關(guān)機關(guān)處理。條件成熟時(shí)，對騙取醫療救助資金的相關(guān)單位和個(gè)人，在社會(huì )信用體系中予以記錄。

六、組織實(shí)施

各級人民政府要加強組織領(lǐng)導，落實(shí)管理責任，加大資金投入，加強醫療救助經(jīng)辦機構和能力建設，強化督促檢查；各有關(guān)部門(mén)要切實(shí)履行職能，強化協(xié)調配合，加強政策銜接，確保工作實(shí)效。

（一）醫保部門(mén)負責做好參加城鄉居民基本醫療保險救助對象的醫療救助費用“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，編制做好年度醫療救助資金預決算和做好醫療救助的具體經(jīng)辦工作。

（二）各縣（市、區）民政局負責特困供養人員、孤兒、低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）的認定，及時(shí)錄入市醫療救助系統；協(xié)助做好一次性定額救助申請對象、重特大疾病救助申請對象家庭經(jīng)濟狀況核對工作，將名單和家庭經(jīng)濟狀況核對結果按時(shí)提供給當地醫保管理部。

（三）市級和各縣（市、區）財政局負責醫療救助資金的籌集，年度醫療救助資金預算審核、撥付，并提供工作經(jīng)費保障。

（四）各縣（市、區）衛計局加強對定點(diǎn)醫療機構的監管，規范醫療服務(wù)行為，督促落實(shí)醫療優(yōu)惠政策，并將計劃生育特殊家庭成員相關(guān)信息及時(shí)錄入市醫療救助系統。

（五）各縣（市、區）農業(yè)扶貧部門(mén)負責建檔立卡貧困人口的認定，并將相關(guān)信息及時(shí)錄入市醫療救助系統。

（六）各縣（市、區）殘疾人聯(lián)合會(huì )負責重度殘疾人的認定，并將相關(guān)信息及時(shí)錄入市醫療救助系統。

（七）市審計局負責對醫療救助資金的籌集和使用情況進(jìn)行監督。

（八）市監察委員會(huì )依紀、依法對參與城鄉醫療救助的國家機關(guān)、事業(yè)單位及工作人員實(shí)施監察，并依紀依法調查處理違紀違法行為。

本實(shí)施辦法由市醫療保障管理局負責解釋?zhuān)?018年1月1日起實(shí)施，《龍巖市人民政府辦公室轉發(fā)市民政局等部門(mén)關(guān)于完善城鄉醫療救助體系實(shí)施意見(jiàn)的通知》（龍政辦〔2016〕146號）文件自行廢止。

附件：1．龍巖市城鄉居民醫療救助申請表

2．申請人住院費用情況明細表

3．救助申請家庭經(jīng)濟狀況查詢(xún)授權書(shū)

龍巖市人民政府辦公室

2018年1月1日