汕府辦〔2021〕37號《 汕頭市人民政府辦公室印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫療保險（生育保險）有關(guān)問(wèn)題的通知》

 汕頭市人民政府辦公室印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫療保險（生育保險）有關(guān)問(wèn)題的通知





汕府辦〔2021〕37號

各區縣人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機構：

《關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫療保險（生育保險）有關(guān)問(wèn)題的通知》已經(jīng)第119次市政府常務(wù)審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。





 

汕頭市人民政府辦公室

2021年9月2日

關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫療保險（生育保險）有關(guān)問(wèn)題的通知

為進(jìn)一步完善我市基本醫療、生育保險政策，有效保障參保人醫療、生育保險待遇，增強基金共濟能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，根據國家和省有關(guān)文件及《汕頭市城鎮職工基本醫療保險規定》（汕頭市人民政府令第94號）、《汕頭經(jīng)濟特區城鄉居民基本醫療保險辦法》（汕頭市人民政府令第184號）等文件精神，結合我市實(shí)際，現就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、完善職工基本醫療保險費的征繳規定

包括綜合醫療保險費和住院醫療保險費的征繳。

（一）繳費年限

本市職工基本醫療保險參保人（含靈活就業(yè)人員，以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保參保人）依照規定辦理退休手續時(shí)，其職工醫保的累計繳費年限滿(mǎn)20年且在本市實(shí)際繳費滿(mǎn)10年的，退休后用人單位及個(gè)人均不再繳納基本醫療保險費，按規定享受職工醫保待遇。職工醫保參保人在其他統籌區參加職工基本醫療保險的繳費年限及符合規定可視同繳費年限的軍齡可計入累計繳費年限。

繳費未達規定年限的退休人員，可由退休前所在單位申報繳費或由本人按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保。

（二）繳費比例   
          1.在職職工。本市行政區域內的各類(lèi)用人單位及其全部在職職工和雇工（以下統稱(chēng)在職職工）應當參加職工基本醫療保險，并按以下繳費比例繳納基本醫療保險費：用人單位參加綜合醫療保險的，按9%的比例繳納，其中單位7%，個(gè)人2%。參加住院醫療保險的按6%的比例繳納，由用人單位負擔，職工個(gè)人不繳費。

2.失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員。領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為失業(yè)人員）參加綜合醫療保險的，按8%的比例繳納基本醫療保險費，所需費用由失業(yè)保險金支付。本市無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為靈活就業(yè)人員）參加綜合醫療保險的按8%的比例繳納、參加住院醫療保險的按5%的比例繳納，所需費用由個(gè)人承擔。

3.退休人員。未達到規定年限繼續參加職工醫保的退休人員，可以通過(guò)一次性預繳費或逐月繳費的方式繳費至規定年限。參加綜合醫療保險的，繳費比例為6%，參加住院醫療保險的，繳費比例為5%。

（三）繳費基數

職工基本醫療保險繳費工資基數上限為本市上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的300%;下限為上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的60%。

用人單位按單位職工工資總額為基數，職工本人按申報個(gè)人所得稅的工資、薪金收入為繳費基數，職工工資高于（或低于）繳費工資基數上（下）限的，以繳費工資基數上（下）限為繳費基數;靈活就業(yè)人員的繳費基數在繳費工資基數上下限之間根據個(gè)人收入情況進(jìn)行申報。

繳費未達規定年限的退休人員選擇一次性預繳費的，按照本市上年度在崗職工平均工資、年遞增率5%為基數；逐月繳費的，由繳費單位按本單位在職職工平均繳費工資為繳費基數。以靈活就業(yè)人員方式繳費的在本市職工醫保繳費基數上下限之間根據個(gè)人收入情況進(jìn)行申報。

（四）繳費年限補繳

用人單位存在未按規定為職工參加基本醫療保險的，可為職工辦理補繳原未繳納的年限。補繳基本醫療保險費的時(shí)間發(fā)生在《中華人民共和國社會(huì )保險法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《社保法》）實(shí)施之后的，按《汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫療保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（汕府辦〔2018〕21號）執行；補繳時(shí)間發(fā)生在本市基本醫療保險制度實(shí)施后、《社保法》實(shí)施前的，按照申請補繳時(shí)在職職工的繳費比例及本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數補繳，不計滯納金。

二、規范職工醫保參保人享受待遇時(shí)間

（一）單位繳費人員（含在職及退休人員，符合規定的失業(yè)人員），自繳費次月1日起享受職工基本醫療保險待遇。

（二）靈活就業(yè)人員（含選擇按靈活就業(yè)方式繳費的退休人員，下同）。

1.符合下列條件之一的，從繳費的次月1日起享受職工基本醫療保險待遇。

（1）單位繳費人員在停止繳費的3個(gè)月內，按靈活就業(yè)人員方式參保接續的。

（2）本市城鄉居民基本醫療保險參保人在居民醫保待遇享受期內按靈活就業(yè)人員方式參保的。

（3）已連續2年（含2年）以上參加本市基本醫療保險，在停止繳費3個(gè)月內由居民醫保轉按靈活就業(yè)人員參加職工醫保的。

2.其他靈活就業(yè)人員。參加綜合醫療保險的靈活就業(yè)人員從繳費的次月1日起享受個(gè)人醫療賬戶(hù)待遇和普通門(mén)診統籌待遇，從連續繳費的第7個(gè)月起享受其他基本醫療保險待遇。參加住院醫療保險的靈活就業(yè)人員，從連續繳費的第7個(gè)月起享受除個(gè)人醫療賬戶(hù)和普通門(mén)診統籌以外的基本醫療保險待遇。

（三）用人單位及參保人未按規定足額繳費的，自欠繳費的次月1日起停止享受職工基本醫療保險待遇。

三、規范職工基本醫療保險待遇保障范圍

職工醫保參保人可享受基本醫療保險待遇和生育保險待遇。

（一）基本醫療保險保障范圍

1.參保人可享受的基本醫療保險待遇按我市有關(guān)規定執行。

2.符合本通知第一點(diǎn)第四項適用情形的參保人，補繳后可享受的基本醫療保險待遇統一按《汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫療保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（汕府辦〔2018〕21號）規定執行。

（二）生育保險保障范圍

1.在職職工的生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

2.符合規定的失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和退休人員（含繳費已滿(mǎn)規定年限及繳費未滿(mǎn)規定年限但選擇繼續繳納職工基本醫療保險的人員），可按規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。

3.符合規定的職工未就業(yè)配偶按規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。

四、完善職工醫保參保人生育醫療費用待遇規定

（一）職工醫保參保人在本市（含常住異地參保人在備案統籌區，下同）定點(diǎn)醫療機構發(fā)生符合規定的限額內的產(chǎn)前檢查、生育或施行計劃生育手術(shù)的醫療費用，不設起付線(xiàn)，由職工醫保統籌基金據實(shí)支付。

職工醫保參保人因急診（癥）、搶救等原因在本市非定點(diǎn)醫療機構生育或施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合規定的醫療費用，不設起付線(xiàn)，由職工醫保統籌基金據實(shí)支付。

職工醫保參保人因急診（癥）、搶救，或辦妥異地生育轉診手續，或未辦理異地就醫手續自行前往至異地定點(diǎn)醫療機構生育或施行計劃生育手術(shù)發(fā)生符合規定的生育醫療費用，不設起付線(xiàn)，按照職工醫保異地住院就醫情形相應的報銷(xiāo)比例支付。

職工醫保參保人在非本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用不予支付，已辦妥常住異地手續的參保人在備案統籌區發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用除外。

（二）職工醫保參保人享受待遇期間其未就業(yè)配偶符合上述規定的生育醫療費用，由職工醫保統籌基金按以下標準予以報銷(xiāo)：

1.符合規定的產(chǎn)前檢查及門(mén)診施行計劃生育手術(shù)的醫療費用按50％的比例支付；

2.住院的生育醫療費用按本市城鄉居民基本醫療保險參保人住院的待遇標準執行。

（三）職工醫保統籌基金支付產(chǎn)前檢查費用設定支付限額，其中職工每孕次支付限額為2000元，職工未就業(yè)配偶每孕次支付限額為1000元。

（四）職工醫保統籌基金支付生育保險待遇不計入職工基本醫療保險年度最高支付限額，按規定由職工個(gè)人自付部分暫不納入大病保險支付范圍。

職工醫保參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫療費用，按規定納入職工醫保統籌基金支付范圍。

五、完善職工基本醫療保險參保人生育津貼標準及申領(lǐng)規定

（一）生育津貼發(fā)放標準

在職職工按規定可以享受生育津貼的，按照職工生育或施行計劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工日平均工資（上年度職工月平均工資除以30）乘以規定的假期天數計發(fā)。用人單位無(wú)上年度日平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工日平均工資為基數計算。

生育產(chǎn)假津貼、計劃生育休假津貼的假期天數按《廣東省職工生育保險規定》規定的天數計發(fā)。依照《廣東省人口與計劃生育條例》等生育法律、法規規定享受增加的產(chǎn)假和增加的計劃生育手術(shù)休假期間，不享受生育津貼。

（二）生育津貼申領(lǐng)

職工按照規定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由經(jīng)辦機構按照規定撥付給用人單位。

六、調整完善城鄉居民基本醫療保險有關(guān)政策待遇

（一）提高參保人住院基本醫療費用支付比例

2022年1月1日起，本市城鄉居民基本醫療保險參保人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保參保人）在本市三級定點(diǎn)醫療機構住院的支付比例調整為70%；參保人辦理異地轉診手續在異地定點(diǎn)醫療機構住院支付比例調整為60%；參保人未辦理異地轉診手續在異地定點(diǎn)醫療機構住院就醫的，或者因急診（癥）搶救需要在異地非定點(diǎn)醫療機構住院就醫的支付比例調整為45%。

（二）提高年度最高支付限額

2022年1月1日起，已連續參保繳費時(shí)間在12個(gè)月以上的城鄉居民醫保參保人，年度最高支付限額由20萬(wàn)元調整提高為25萬(wàn)元。

（三）調整腦癱兒童門(mén)診康復治療待遇

2022年1月1日起，已參加本市城鄉居民醫保的0-6歲腦癱兒童（含隨母享受待遇的新生兒）在本市指定腦癱康復醫療機構確認有康復價(jià)值、按年度辦理家庭病床備案手續并在指定腦癱康復醫療機構門(mén)診進(jìn)行腦癱肢體綜合訓練的基本醫療費用，不設起付標準，城鄉居民基本醫療保險統籌基金按70%的比例支付，一個(gè)年度內統籌基金支付限額為12000元。統籌基金支付額納入年度最高支付限額范圍。符合規定的醫療費用中的個(gè)人自付部分按規定納入大病保險支付。

（四）增加城鄉居民醫保年度中途參保適用情形

參保人已在我市連續參加城鄉居民基本醫療保險滿(mǎn)2年以上，因各種原因中斷繳費且停保時(shí)間不超過(guò)一個(gè)年度的，可辦理中途參保，繳納當年度剩余月份城鄉居民醫保費，自繳費到賬當月起享受待遇。

七、完善基本醫療保險普通門(mén)診統籌待遇規定

可享受普通門(mén)診統籌待遇的基本醫療保險參保人憑有效醫保憑證在本市定點(diǎn)醫療機構（含符合規定的門(mén)診服務(wù)延伸村衛生站）門(mén)診就診發(fā)生符合規定的基本醫療費用，包括參保人符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費及其他基本醫療服務(wù)費用，基本醫療保險統籌基金的支付比例為70%。

享受職工綜合醫療保險待遇的參保人（含年度中途參保），普通門(mén)診統籌支付限額為每人每年240元。城鄉居民醫保參保人（含年度中途參保）普通門(mén)診統籌支付限額為每人每年180元。新生兒隨母享受待遇的不享受普通門(mén)診統籌待遇。

普通門(mén)診統籌費用限額限本人在當年度使用。參保人就醫時(shí)未在定點(diǎn)醫療機構記帳的，經(jīng)辦機構不再補發(fā)相關(guān)待遇。

八、完善門(mén)診異地就醫支付管理規定

門(mén)診異地就醫調整為按以下規定予以支付：

（一）辦理常住異地備案手續的參保人，從辦妥備案手續的次月1日起，在備案就醫地定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的符合規定的醫療費用，按參保人在本市就醫的標準支付。

（二）辦理轉診異地就醫備案手續的參保人，在轉診異地就醫備案有效期內，在備案就醫地定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的普通門(mén)診及門(mén)診特定病種費用，按參保人在本市就醫報銷(xiāo)比例的80%支付，支付限額不變。

（三）其他參保人在異地門(mén)診發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。

九、完善藥品、診療項目、醫用耗材的支付標準規定

（一）我市基本醫療保險參保人使用乙類(lèi)藥品，個(gè)人先自付比例為10%，其余費用由基本醫療保險基金按規定支付。

（二）《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》所列診療項目按規定納入基本醫療保險基金支付范圍，屬于基本醫療保險支付部分費用的診療項目，個(gè)人先自付比例為10%，其余費用由基本醫療保險基金按規定支付。

參保人在本市非公立醫療機構發(fā)生的基本醫療服務(wù)項目費用，按同級別公立醫療機構的收費標準為支付標準，高于支付標準的費用醫?；鸩挥柚Ц?。參保人報銷(xiāo)符合規定墊付的異地非公立醫療機構發(fā)生的基本醫療費用，按本市同級別公立醫療機構的收費標準為支付標準，高于支付標準的費用醫?；鸩挥柚Ц?。

（三）《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫用耗材目錄》所列醫用耗材按規定納入基本醫療保險支付范圍，醫用耗材單價(jià)在1000元以下的無(wú)需個(gè)人先自付，單價(jià)在1000元至10000元的個(gè)人先自付比例為10%，單價(jià)在10000元以上至30000元個(gè)人先自付比例為20%，單價(jià)在30000元以上的個(gè)人先自付比例為30%，其余費用由基本醫療保險基金按規定支付。

屬于國家和省集中采購的藥品和醫用耗材，按國家和省規定的支付標準支付。

十、其他規定

（一）除本通知調整事項外，參保人享受的職工基本醫療保險待遇、居民基本醫療保險待遇按我市現行有關(guān)規定執行。

（二）本通知所指“符合規定的產(chǎn)前檢查費用”指《廣東省職工生育保險產(chǎn)前檢查項目》中的常規項目和備查項目。

（三）本通知實(shí)施時(shí)，未實(shí)現生育保險和職工醫療保險統一征收的參保單位，暫按原渠道和費率繳納生育保險和職工基本醫療保險費用，并享受相關(guān)待遇。

（四）本通知所稱(chēng)“以?xún)?rdquo;“以下”含本數，“以上”不含本數。

（五）除個(gè)別事項執行時(shí)間另有表述外，本通知自2021年10月1日起施行，有效期至2026年9月30日。

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