您當前的位置：《廣州市社會(huì )醫療保險條例》（2018年修訂版全文）
(2013年4月24日廣州市第十四屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第十四次會(huì )議通過(guò) 2013年7月31日廣東省第十二屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第三次會(huì )議批準；根據2015年5月20日廣州市第十四屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第三十九次會(huì )議通過(guò)并經(jīng)2015年12月3日廣東省第十二屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十一次會(huì )議批準的《廣州市人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )關(guān)于因行政區劃調整修改〈廣州市建筑條例〉等六十六件地方性法規的決定》第一次修正；根據2018年9月29日廣州市第十五屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第十七次會(huì )議通過(guò)并經(jīng)2018年11月29日廣東省第十三屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第七次會(huì )議批準的《廣州市人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )關(guān)于修改〈廣州市水務(wù)管理條例〉等六項地方性法規的決定》第二次修正)
第一章 總則
第一條 為規范社會(huì )醫療保險關(guān)系，維護參保人員享受社會(huì )醫療保險待遇的合法權益，促進(jìn)社會(huì )醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律的有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本條例。
第二條 本條例適用于本市行政區域內社會(huì )醫療保險的參保、服務(wù)及其監督管理等活動(dòng)。
第三條 本市建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平及參保人員基本醫療需求相適應、資金來(lái)源多渠道、待遇水平多層次、城鄉一體化、可持續的社會(huì )醫療保險制度。
第四條 本市建立、完善包括大病醫療保險在內的補充醫療保險制度，滿(mǎn)足參保人員多層次的醫療保障需求。
第五條 市、區人民政府應當將社會(huì )醫療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，保障并逐步加大對社會(huì )醫療保險事業(yè)的投入，提高參保人員的社會(huì )醫療保障水平。
市、區人民政府應當擴大社會(huì )保險經(jīng)辦機構服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的覆蓋面，建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會(huì )醫療保險信息系統。
第六條 市社會(huì )保險行政部門(mén)主管本市社會(huì )醫療保險工作，并組織實(shí)施本條例。
市發(fā)展改革、財政、衛生、民政、稅務(wù)、教育、科技和信息化、公安、物價(jià)、食品藥品、審計等有關(guān)行政管理部門(mén)應當按照各自職責協(xié)同實(shí)施本條例。
第七條 本市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責社會(huì )醫療保險的參保登記、權益記錄、待遇支付、咨詢(xún)等日常服務(wù)和對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的監督管理及業(yè)務(wù)指導等工作。
本市社會(huì )保險費征收機構負責社會(huì )醫療保險費的征收工作。
第八條 街道辦事處、鎮人民政府、各類(lèi)學(xué)校應當按照本條例第二十五條第二款和第三款的規定，協(xié)助社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社會(huì )保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民、在校學(xué)生社會(huì )醫療保險的有關(guān)事務(wù)。
第九條 各級人民政府、社會(huì )保險行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、街道辦事處、村民委員會(huì )、居民委員會(huì )應當加強對社會(huì )醫療保險知識的宣傳，提高全民參加社會(huì )醫療保險的積極性，逐步實(shí)現社會(huì )醫療保險全覆蓋。
本市報紙、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體應當配合社會(huì )保險行政主管部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構開(kāi)展社會(huì )醫療保險的公益宣傳。
第十條 本市社會(huì )保險監督委員會(huì )下設社會(huì )醫療保險公眾咨詢(xún)監督委員會(huì )，由人大代表、政協(xié)委員、醫療衛生專(zhuān)家、社會(huì )保險專(zhuān)家和參保人員、用人單位、工會(huì )組織的代表組成，運作經(jīng)費由市財政予以保障。
市社會(huì )保險行政主管部門(mén)組織擬訂本市社會(huì )醫療保險政策、規章時(shí)，應當征求社會(huì )醫療保險公眾咨詢(xún)監督委員會(huì )的意見(jiàn)，采納其提出的合理意見(jiàn)。
社會(huì )醫療保險公眾咨詢(xún)監督委員會(huì )及其組成人員有權對社會(huì )保險行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險費征收機構、社會(huì )醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理機構、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店等單位執行社會(huì )醫療保險法律、法規和規章的情況進(jìn)行監督，并有權向有關(guān)行政管理部門(mén)提出工作建議。
第二章 社會(huì )醫療保險待遇
第十一條 本市職工應當參加本市職工社會(huì )醫療保險，享受相應的職工社會(huì )醫療保險待遇。其他符合國家規定條件的人員可以選擇參加職工社會(huì )醫療保險。
退休人員在達到法定退休年齡時(shí)參加職工社會(huì )醫療保險累計達到本條例第十九條規定年限的，按照規定享受相應的職工社會(huì )醫療保險待遇；未達到規定年限的，可以在繳費至規定年限后，享受相應的職工社會(huì )醫療保險待遇；未繳費至規定年限，但是具有本市戶(hù)籍的，可以參加本市城鄉居民社會(huì )醫療保險。
第十二條 下列人員參加本市城鄉居民社會(huì )醫療保險，享受相應的城鄉居民社會(huì )醫療保險待遇：
(一)本市各類(lèi)學(xué)校全日制在校學(xué)生；
(二)具有本市戶(hù)籍的學(xué)齡前兒童、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、農村居民以及其他人員。
第十三條 參保人員就醫發(fā)生的醫療費用，由社會(huì )醫療保險基金和個(gè)人按照規定的比例共同分擔。
前款規定的由社會(huì )醫療保險基金支付參保人員的醫療費用范圍，應當符合下列規定：
(一)國家和省關(guān)于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的規定；
(二)本市根據國家、省有關(guān)規定制定的醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的規定；
(三)社會(huì )醫療保險法律、法規的有關(guān)規定。
第十四條 參保人員不得同時(shí)參加本統籌地區的職工社會(huì )醫療保險和城鄉居民社會(huì )醫療保險，也不得同時(shí)參加本統籌地區和其他統籌地區的社會(huì )醫療保險。
第十五條 按時(shí)足額繳納職工社會(huì )醫療保險費的參保人員，從繳費次月開(kāi)始享受相應的職工社會(huì )醫療保險待遇。
第十六條 參加職工社會(huì )醫療保險的人員建立的個(gè)人賬戶(hù)，其資金來(lái)源包括：
(一)按照規定的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)的社會(huì )醫療保險費；
(二)個(gè)人賬戶(hù)存儲額的利息；
(三)其他依法納入個(gè)人賬戶(hù)的資金。
第十七條 參加職工社會(huì )醫療保險的人員可以使用個(gè)人賬戶(hù)的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：
(一)在本市定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的應當由個(gè)人負擔的醫療費用；
(二)在本市定點(diǎn)醫療機構預防接種和體檢的費用；
(三)在本市定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用；
(四)個(gè)人需補交的社會(huì )醫療保險費用；
(五)其他符合國家、省、本市規定的醫藥費用。
參加職工社會(huì )醫療保險的人員在本市社會(huì )醫療保險關(guān)系存續期間，不得提取個(gè)人賬戶(hù)的資金，不得用于支付前款規定以外的費用。
第十八條 職工社會(huì )醫療保險的個(gè)人賬戶(hù)余額可以移轉。在本市參加職工社會(huì )醫療保險的人員離開(kāi)本市到其他統籌地區就業(yè)的，可以申請將其個(gè)人賬戶(hù)內的余額轉移至就業(yè)所在地的社會(huì )醫療保險賬戶(hù)。
職工社會(huì )醫療保險的個(gè)人賬戶(hù)余額可以繼承。參加職工社會(huì )醫療保險的人員死亡的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構在規定的期限內將其個(gè)人賬戶(hù)余額交付給其繼承人。
第十九條 在職職工應當按規定參保繳費至法定退休年齡。
本條例實(shí)施后首次參加本市職工社會(huì )醫療保險的職工，達到法定退休年齡時(shí)，累計繳納職工社會(huì )醫療保險費滿(mǎn)十五年且在本市累計繳費滿(mǎn)十年的，可以不再繳納職工社會(huì )醫療保險費，享受相應的職工社會(huì )醫療保險待遇；累計繳納職工社會(huì )醫療保險費未滿(mǎn)十五年的，繼續參保繳費滿(mǎn)十五年且在本市累計繳費滿(mǎn)十年后，可以不再繳納職工社會(huì )醫療保險費，享受相應的職工社會(huì )醫療保險待遇。
本條例實(shí)施前已參加本市職工社會(huì )醫療保險的職工，累計繳納職工社會(huì )醫療保險費滿(mǎn)十年且在本市累計繳費滿(mǎn)十年的，達到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會(huì )醫療保險費，享受相應的職工社會(huì )醫療保險待遇。
第二十條 參加城鄉居民社會(huì )醫療保險的人員，由各級人民政府按照規定的比例補貼社會(huì )醫療保險費，享受相應的城鄉居民社會(huì )醫療保險待遇，但不建立個(gè)人賬戶(hù)。
參加城鄉居民社會(huì )醫療保險的人員，應當在規定的繳費時(shí)段內按保險年度繳納城鄉居民社會(huì )醫療保險費，享受已繳費年度的社會(huì )醫療保險待遇。因特殊情況無(wú)法在規定的繳費時(shí)段內參保繳費的人員，在按保險年度繳納社會(huì )醫療保險費后，從繳費次月開(kāi)始享受社會(huì )醫療保險待遇，之前發(fā)生的有關(guān)醫療費用由其本人承擔。
社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社會(huì )保險費征收機構應當采取適當方式告知參保人員繳費的具體時(shí)間，并提醒參保人員在規定時(shí)間內繳費。
第二十一條 鼓勵本市參加城鄉居民社會(huì )醫療保險的人員按年度持續參保繳費。
市人民政府應當根據參保人員持續繳費的年限，采用提高社會(huì )醫療保險統籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會(huì )醫療保險待遇。
第二十二條 鼓勵參保人員到基層醫療衛生服務(wù)機構就診。
社會(huì )醫療保險統籌基金對參保人員在定點(diǎn)基層醫療衛生服務(wù)機構就醫發(fā)生的醫療費用的支付比例，應當高于在其他定點(diǎn)醫療機構就醫的支付比例。
市衛生行政管理部門(mén)應當采取措施提高基層醫療衛生服務(wù)機構的醫療服務(wù)水平，依法擴大其配備藥品、醫療服務(wù)設施的范圍。
第二十三條 市社會(huì )保險行政主管部門(mén)應當會(huì )同市財政、衛生行政管理部門(mén)，根據參保人員參加社會(huì )醫療保險的種類(lèi)、檔次、病種、就醫的醫療機構等級和社會(huì )醫療保險基金收支等情況，適時(shí)提出社會(huì )醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和年(月)度最高支付限額的調整方案，報市人民政府批準后施行。
前款規定的調整方案在報市人民政府批準前，應當征求社會(huì )醫療保險公眾咨詢(xún)監督委員會(huì )的意見(jiàn)，應當采取論證會(huì )、聽(tīng)證會(huì )等方式廣泛征求社會(huì )公眾和專(zhuān)家的意見(jiàn)，并通過(guò)本市主要媒體向社會(huì )公示，說(shuō)明調整理由和依據，公示期不少于十五天。
第三章 社會(huì )醫療保險費征繳
第二十四條 用人單位和個(gè)人應當繳納的社會(huì )醫療保險費，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構核定。
社會(huì )保險費征收機構應當按照核定的數額征收社會(huì )醫療保險費，并及時(shí)繳入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。
市、區人民政府應當將社會(huì )醫療保險的政府補貼資金納入財政年度預算，并按時(shí)足額劃撥到社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。
第二十五條 用人單位應當為其職工統一申請辦理社會(huì )醫療保險參保登記或者變更手續，代扣代繳職工個(gè)人應當繳納的社會(huì )醫療保險費。職工退休時(shí)，用人單位應當按照規定為其辦理有關(guān)社會(huì )醫療保險手續。
街道辦事處、鎮人民政府應當為其轄區內屬于本條例第十二條第(二)項規定的人員，統一辦理社會(huì )醫療保險參保登記或者變更手續，代收代繳個(gè)人應當繳納的社會(huì )醫療保險費。
各類(lèi)學(xué)校應當為其在校學(xué)生統一向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請辦理社會(huì )醫療保險參保登記或者變更手續，代收代繳在校學(xué)生個(gè)人應當繳納的社會(huì )醫療保險費。
社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社會(huì )保險費征收機構應當為街道辦事處、鎮人民政府和學(xué)校辦理社會(huì )醫療保險有關(guān)事務(wù)提供業(yè)務(wù)指導、工作便利和經(jīng)費保障。
第二十六條 用人單位應當如實(shí)申報職工社會(huì )醫療保險費。用人單位和職工應當按時(shí)足額繳納社會(huì )醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
用人單位依法轉讓、分立、合并時(shí)，承繼單位應當履行原用人單位的社會(huì )醫療保險繳費義務(wù)。用人單位關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應當依法清償欠繳的社會(huì )醫療保險費用。
第二十七條 用人單位的職工應當繳納的職工社會(huì )醫療保險費由用人單位和個(gè)人按規定比例分擔。
城鄉居民社會(huì )醫療保險費由參保人員按照規定數額繳交，各級人民政府按照規定的數額予以補貼。各級人民政府補貼的保險費應當視財力情況逐步增加。
第二十八條 本市無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源和無(wú)法定贍養人的城鎮居民，享受最低生活保障的人員，持證的重度殘疾人，低收入困難家庭成員，農村五保供養人員，社會(huì )福利機構收養的政府供養人員和享受撫恤補助的優(yōu)撫對象等醫療救助對象參加城鄉居民社會(huì )醫療保險的，其保險費由醫療救助金全額支付；參加職工社會(huì )醫療保險的，其保險費由醫療救助金按照參加城鄉居民社會(huì )醫療保險的有關(guān)繳費標準予以補貼。
失業(yè)人員在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加本市職工社會(huì )醫療保險，應當繳納的社會(huì )醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付。
第二十九條 用人單位繳納的社會(huì )醫療保險費，按規定在費用列支和企業(yè)所得稅前扣除。參保人員繳納的社會(huì )醫療保險費，在個(gè)人所得稅應納稅所得額中扣除。
用人單位或者參保人員依法繳納的社會(huì )醫療保險費一經(jīng)繳納，不予退還，多繳、錯繳的除外。
第三十條 用人單位欠繳職工社會(huì )醫療保險費的，社會(huì )保險費征收機構應當要求用人單位及時(shí)補繳，并將有關(guān)情況通知職工本人。職工有權要求用人單位及時(shí)補繳，或者向本條例第四十七條第一款規定的部門(mén)或者機構投訴，受理投訴的部門(mén)或者機構應當及時(shí)依法予以處理。
用人單位在欠繳之日起三個(gè)月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予參保人員計算繳費年限，參保人員可予追溯享受欠繳期間的社會(huì )醫療保險待遇。用人單位超過(guò)三個(gè)月補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予參保人員計算繳費年限，欠繳期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫療費用由負有繳費義務(wù)的用人單位負擔。
第三十一條 市社會(huì )保險行政主管部門(mén)應當會(huì )同市財政部門(mén)，根據國家和省的有關(guān)規定、本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、居民年齡構成、收入狀況、醫療消費水平和社會(huì )醫療保險基金收支等情況，適時(shí)提出社會(huì )醫療保險繳費標準調整方案，報市人民政府批準后實(shí)施。
前款規定的調整方案在報市人民政府批準前，應當征求社會(huì )醫療保險公眾咨詢(xún)監督委員會(huì )的意見(jiàn)，應當采取論證會(huì )、聽(tīng)證會(huì )等方式廣泛征求社會(huì )公眾和專(zhuān)家的意見(jiàn)，并通過(guò)本市主要媒體向社會(huì )公示，說(shuō)明調整理由和依據，公示期不少于十五天。
第三十二條 跨統籌地區社會(huì )醫療保險關(guān)系轉移接續人員的繳費年限計算辦法，按照國家和省的有關(guān)規定執行。
第四章 社會(huì )醫療保險管理
第三十三條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當根據社會(huì )醫療保險服務(wù)管理和事業(yè)發(fā)展需要，合理規劃布局分支機構和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
經(jīng)市社會(huì )保險行政主管部門(mén)和機構編制管理機關(guān)批準后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構可以在本市行政區域內設立分支機構和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
社會(huì )保險經(jīng)辦機構所需經(jīng)費，由各級人民政府列入年度財政預算予以保障，不得從社會(huì )醫療保險基金中提取。
第三十四條 本市社會(huì )醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理制度。
市社會(huì )保險行政主管部門(mén)應當會(huì )同市衛生、食品藥品行政管理部門(mén)，根據國家和省有關(guān)規定制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的具體條件和規程并向社會(huì )公布。
制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的具體條件，應當采取論證會(huì )、聽(tīng)證會(huì )等方式廣泛征求社會(huì )公眾、專(zhuān)家、醫療機構和零售藥店的意見(jiàn)。
第三十五條 醫療機構和零售藥店申請成為定點(diǎn)單位的，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當按照國家、省和市有關(guān)規定對其進(jìn)行條件評估，符合條件的，簽訂服務(wù)協(xié)議，規范其服務(wù)行為，對其實(shí)施日常監督管理與考核。
第三十六條 市社會(huì )保險行政主管部門(mén)應當制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店考核管理辦法，建立健全定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店退出機制，對社會(huì )保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行經(jīng)常性監督檢查。
第三十七條 定點(diǎn)醫療機構應當按照醫療衛生和社會(huì )醫療保險的規定為參保人員提供醫療服務(wù)，并按照物價(jià)行政管理部門(mén)的有關(guān)規定收費。為參保人員提供社會(huì )醫療保險范圍之外的服務(wù)，定點(diǎn)醫療機構應當事先征得參保人員或者其直系親屬同意。
定點(diǎn)醫療機構不得有下列行為：
(一)無(wú)正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務(wù)；
(二)采取減少醫療服務(wù)數量、要求參保人員自購藥品或醫療用品等違規方式，降低參保人員應當享受的社會(huì )醫療保險待遇；
(三)違反疾病診療常規、技術(shù)操作規程等，采取過(guò)度檢查、用藥、治療等違規方式，造成醫療資源浪費和社會(huì )醫療保險基金損失；
(四)將屬于社會(huì )醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個(gè)人支付；
(五)采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會(huì )醫療保險金；
(六)使用社會(huì )醫療保險統籌基金支付非參保人員的醫療費用，或者將社會(huì )醫療保險結算信息系統提供給非定點(diǎn)機構使用；
(七)將不符合出入院或者轉院標準的病人安排出入院或者轉院，分解住院次數或者故意延長(cháng)病人住院時(shí)間，造成社會(huì )醫療保險基金損失；
(八)將應當由個(gè)人負擔的醫療費用由社會(huì )醫療保險基金支付；
(九)其他損害參保人員合法權益、騙取社會(huì )醫療保險金或者造成社會(huì )醫療保險基金損失的行為。
第三十八條 定點(diǎn)零售藥店應當按照藥品監督和社會(huì )醫療保險有關(guān)規定為參保人員提供藥品銷(xiāo)售服務(wù)。
定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：
(一)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )醫療保險金；
(二)使用參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或套取現金；
(三)將社會(huì )醫療保險結算信息系統提供給非定點(diǎn)機構使用；
(四)違反社會(huì )醫療保險規定范圍和標準使用社會(huì )醫療保險基金，不按外配處方的藥品、劑量配藥，或者更換藥品；
(五)其他損害參保人員合法權益、騙取社會(huì )醫療保險金或者造成社會(huì )醫療保險基金損失的行為。
第三十九條 用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取社會(huì )醫療保險待遇的行為：
(一)偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì )醫療保險；
(二)冒用、偽造參保人員身份或者社會(huì )醫療保險有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就醫購藥；
(三)偽造、變造票據或者有關(guān)證明材料，騙取社會(huì )醫療保險待遇；
(四)將個(gè)人社會(huì )醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉讓診療憑證、結算單據，進(jìn)行社會(huì )醫療保險費用結算；
(五)變賣(mài)使用社會(huì )醫療保險基金所得藥品或者醫用材料；
(六)使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付非醫療費用或者套取個(gè)人賬戶(hù)中的現金；
(七)以其他手段騙取社會(huì )醫療保險待遇的行為。
第四十條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當根據社會(huì )醫療保險聯(lián)網(wǎng)結算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設備，遵守社會(huì )醫療保險信息技術(shù)規范和信息安全相關(guān)規定，及時(shí)上傳社會(huì )醫療保險結算費用等相關(guān)信息。
定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當建立健全社會(huì )醫療保險管理制度，配備必要的管理機構和人員。定點(diǎn)的三級醫療機構應當內設社會(huì )醫療保險專(zhuān)職管理機構，并配備專(zhuān)職人員。
第四十一條 參保人員到定點(diǎn)醫療機構就醫或者定點(diǎn)零售藥店購藥的，應當遵守社會(huì )醫療保險的有關(guān)規定。
參保人員不按照有關(guān)規定就醫、購藥發(fā)生的醫藥費用，社會(huì )醫療保險基金不予支付。
第四十二條 參保人員發(fā)生的醫藥費用中應當由社會(huì )醫療保險基金支付的部分，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店直接結算；應當由參保人員支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店直接結算。
第四十三條 參保人員在境內異地居住、異地工作、外出學(xué)習或者學(xué)生寒暑假期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在異地醫療保險的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的屬于本市社會(huì )醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由本市社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照規定予以報銷(xiāo)。
市社會(huì )保險行政主管部門(mén)應當逐步擴大異地就醫直接結算的地區，方便參保人員異地就醫直接結算。
第四十四條 市社會(huì )保險行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權調閱有關(guān)病歷和收費資料，衛生、食品藥品和物價(jià)等行政管理部門(mén)應當予以協(xié)助。定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、參保人或者其他相關(guān)單位、人員應當如實(shí)提供有關(guān)資料，不得偽造、變造或者隱匿。
第四十五條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當按照國家規定建立用人單位和個(gè)人參保登記、繳費和享受社會(huì )醫療保險待遇情況的業(yè)務(wù)檔案，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會(huì )計憑證，加強對參保人員個(gè)人權益記錄的管理，保證相關(guān)信息的完整。
用人單位和個(gè)人可以免費向社會(huì )保險經(jīng)辦機構查詢(xún)其繳費和享受社會(huì )醫療保險待遇記錄。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、自助終端、電話(huà)或者網(wǎng)絡(luò )等方式提供社會(huì )醫療保險咨詢(xún)、查詢(xún)等相關(guān)服務(wù)。
第四十六條 工商、民政、教育行政管理部門(mén)和機構編制管理機關(guān)、公安機關(guān)應當按照市人民政府信息共享要求，及時(shí)向全市統一的信息共享平臺提供與社會(huì )醫療保險有關(guān)的下列信息：
(一)用人單位成立、終止的信息；
(二)個(gè)人出生、死亡的信息；
(三)個(gè)人戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)的信息；
(四)在校學(xué)生入學(xué)、畢業(yè)的信息；
(五)法律、法規規定的其他信息。
第四十七條 社會(huì )保險行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險費征收機構應當向社會(huì )公布統一的社會(huì )醫療保險監督電話(huà)，接受舉報和投訴，并依法及時(shí)處理。
社會(huì )保險行政主管部門(mén)接到涉及本條例第三十七條第二款規定行為的投訴，情況復雜的，應當組織醫療衛生、社會(huì )保險等方面的專(zhuān)家進(jìn)行論證，聽(tīng)取專(zhuān)家的意見(jiàn)。
屬于實(shí)名舉報或者投訴的，社會(huì )保險行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險費征收機構應當自收到舉報或者投訴之日起三十日內將處理情況書(shū)面答復舉報人或者投訴人。
舉報、投訴的違法行為經(jīng)查證屬實(shí)后，社會(huì )保險行政主管部門(mén)可以根據實(shí)際情況對實(shí)名舉報人或者投訴人予以獎勵。社會(huì )醫療保險違法行為舉報獎勵辦法由市社會(huì )保險行政主管部門(mén)制定，報市人民政府批準后施行。
第五章 社會(huì )醫療保險基金
第四十八條 社會(huì )醫療保險基金來(lái)源包括：
(一)用人單位和個(gè)人繳納的社會(huì )醫療保險費；
(二)各級人民政府的補貼；
(三)按規定收取的滯納金；
(四)基金的利息；
(五)其他合法收入。
第四十九條 社會(huì )醫療保險基金實(shí)行統一籌集、統一管理。職工社會(huì )醫療保險和城鄉居民社會(huì )醫療保險基金分別建賬，獨立核算。
社會(huì )醫療保險統籌基金出現收不抵支時(shí)，由各級人民政府給予補貼。
第五十條 市社會(huì )保險行政主管部門(mén)負責對社會(huì )醫療保險費的征繳和社會(huì )醫療保險基金的收支、管理和運營(yíng)情況進(jìn)行監督檢查。
市財政部門(mén)負責對社會(huì )醫療保險有關(guān)財務(wù)會(huì )計管理進(jìn)行監督檢查，負責社會(huì )醫療保險基金的財政監督和社會(huì )保險經(jīng)辦機構編制的預算、決算草案的審核。
市審計部門(mén)依法對社會(huì )醫療保險基金收入、支出和結余的情況進(jìn)行審計監督。
第五十一條 市社會(huì )保險行政主管部門(mén)對社會(huì )醫療保險基金的收支和管理情況進(jìn)行監督檢查時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應當如實(shí)提供有關(guān)資料，不得拒絕檢查、謊報或者瞞報情況。
市社會(huì )保險行政主管部門(mén)應當及時(shí)將監督檢查結果定期向社會(huì )公布。
第五十二條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當每年定期將社會(huì )醫療保險基金征繳、使用、管理和運營(yíng)等情況向社會(huì )公布，接受社會(huì )監督。
第五十三條 社會(huì )醫療保險公眾咨詢(xún)監督委員會(huì )可以通過(guò)下列方式對社會(huì )醫療保險基金進(jìn)行監督：
(一)每年聽(tīng)取社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社會(huì )保險費征收機構關(guān)于社會(huì )醫療保險基金的征繳、使用和管理等情況的報告；
(二)定期檢查社會(huì )醫療保險基金的財務(wù)預決算、會(huì )計報表、統計報表和其他有關(guān)文件、資料；
(三)聘請會(huì )計師事務(wù)所對社會(huì )醫療保險基金的收支、管理和運營(yíng)情況進(jìn)行年度審計和專(zhuān)項審計，并將審計結果向社會(huì )公布；
(四)要求有關(guān)單位就社會(huì )醫療保險基金的有關(guān)事項作說(shuō)明。
社會(huì )醫療保險公眾咨詢(xún)監督委員會(huì )發(fā)現社會(huì )醫療保險基金收支、管理或者運營(yíng)存在問(wèn)題的，有權向有關(guān)單位提出整改建議；發(fā)現社會(huì )保險行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構或者社會(huì )保險費征收機構及其工作人員有違法行為的，有權向有關(guān)行政管理部門(mén)或者監察機關(guān)提出處理建議。
第五十四條 市人民政府應當編制年度社會(huì )醫療保險基金預算，報市人民代表大會(huì )審查批準。
市人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )應當按照法律、法規的規定，通過(guò)聽(tīng)取專(zhuān)項工作報告、開(kāi)展執法檢查等方式，加強對社會(huì )醫療保險基金收支、管理和運營(yíng)情況的監督。
第六章 法律責任
第五十五條 用人單位違反本條例第二十六條規定，未按時(shí)足額繳納職工社會(huì )醫療保險費的，由社會(huì )保險費征收機構責令限期補繳，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由社會(huì )保險費征收機構處以欠繳數額一倍以上三倍以下罰款。
第五十六條 定點(diǎn)醫療機構有本條例第三十七條第二款第(一)(二)(三)(四)項行為之一的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令限期改正，處以五千元以上五萬(wàn)元以下罰款，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照服務(wù)協(xié)議予以處理，情節嚴重的，解除服務(wù)協(xié)議。
定點(diǎn)醫療機構有本條例第三十七條第二款第(五)(六)(七)(八)項行為之一的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令限期改正，責令退回騙取的社會(huì )醫療保險金，并處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照服務(wù)協(xié)議予以處理，情節嚴重的，解除服務(wù)協(xié)議，由相關(guān)行政管理部門(mén)依法吊銷(xiāo)其直接負責的主管人員和直接責任人員的執業(yè)資格。
第五十七條 定點(diǎn)零售藥店有本條例第三十八條第二款所列行為之一的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令限期改正，退回騙取的社會(huì )醫療保險金，并處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照服務(wù)協(xié)議予以處理，情節嚴重的，解除服務(wù)協(xié)議，由相關(guān)行政管理部門(mén)依法吊銷(xiāo)其直接負責的主管人員和直接責任人員的執業(yè)資格。
第五十八條 用人單位或者個(gè)人有本條例第三十九條所列行為之一的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )醫療保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五十九條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )醫療保險基金的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )醫療保險金，處以違法行為涉及金額的二倍以上五倍以下罰款，由任免機關(guān)或者監察機關(guān)按照管理權限依法對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令限期改正；由任免機關(guān)或者監察機關(guān)按照管理權限依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)違反本條例第七條第一款的規定，未履行社會(huì )醫療保險法定職責的；
(二)違反本條例第十三條第二款規定，違法使用社會(huì )醫療保險基金的；
(三)違反本條例第二十四條第一款的規定，不按規定審核用人單位和個(gè)人的繳費金額或者減免用人單位和個(gè)人應當繳納的社會(huì )醫療保險費的；
(四)違反本條例第四十二條、第四十三條的規定，克扣或者拒不按時(shí)支付應由社會(huì )醫療保險基金支付的醫療費用的；
(五)違反本條例第四十五條的規定，不按照國家規定建立社會(huì )醫療保險業(yè)務(wù)檔案，丟失或者篡改繳費記錄、享受社會(huì )醫療保險待遇記錄等社會(huì )醫療保險數據或者未按照規定向用人單位、個(gè)人免費提供查詢(xún)服務(wù)的；
(六)其他違反社會(huì )醫療保險法律、法規的行為。
前款規定的行為造成社會(huì )醫療保險基金、用人單位或者個(gè)人損失的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當依法承擔賠償責任。
第六十一條 社會(huì )保險費征收機構及其工作人員違反本條例第二十四條第二款規定，未按照核定的數額征收社會(huì )醫療保險費，或者未及時(shí)將社會(huì )醫療保險費繳入社會(huì )醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，或者有其他違法行為的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令限期改正，由任免機關(guān)或者監察機關(guān)按照管理權限依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
前款規定的行為造成社會(huì )醫療保險基金、用人單位或者個(gè)人損失的，社會(huì )保險費征收機構應當依法承擔賠償責任。
第六十二條 社會(huì )保險行政主管部門(mén)及其工作人員有下列行為之一的，由任免機關(guān)或者監察機關(guān)責令改正，對社會(huì )保險行政主管部門(mén)給予通報批評，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)違反本條例第十條第二款、第二十三條第二款、第三十一條第二款的規定，未按照規定征求社會(huì )醫療保險公眾咨詢(xún)監督委員會(huì )意見(jiàn)的；
(二)違反本條例第二十三條、第三十一條規定，未按照規定程序調整社會(huì )醫療保險基金起付標準、支付比例和年(月)度最高支付限額或者繳費標準的；
(三)違反本條例第三十五條第一款規定，未按照規定的條件或者程序授予定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)零售藥店資格的；
(四)違反本條例第三十六條規定，未依法對社會(huì )保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行經(jīng)常性監督檢查，情節嚴重的；
(五)違反本條例第五十條第一款規定，未對社會(huì )醫療保險費的征繳或者社會(huì )醫療保險基金的收支、管理和運營(yíng)情況進(jìn)行監督檢查，情節嚴重的；
(六)違反本條例規定，未依法對違法行為進(jìn)行查處，情節嚴重的；
(七)徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守的其他違法行為。
第六十三條 有關(guān)行政管理部門(mén)及其工作人員有下列行為之一的，由任免機關(guān)或者監察機關(guān)責令改正，對有關(guān)行政管理部門(mén)給予通報批評，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)工商、民政、教育行政管理部門(mén)和機構編制管理機關(guān)、公安機關(guān)違反本條例第四十六條規定，拒絕信息共享的；
(二)市財政部門(mén)違反本條例第五十條第二款規定，未依法行使監督職責，情節嚴重的；
(三)市審計部門(mén)違反本條例第五十條第三款規定，未依法行使監督職責，情節嚴重的；
(四)徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守的其他違法行為。
第七章 附則
第六十四條 市人民政府應當在本條例實(shí)施之日起十個(gè)月內，根據本條例的規定制定實(shí)施辦法。
補充醫療保險的管理規定，由市人民政府制定。
第六十五條 本條例自2014年1月1日起施行。
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