鄂州辦發(fā)〔2019〕8號《中共鄂州市委辦公室鄂州市人民政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步調整完善全市農村貧困人口醫療保障政策的具體措施〉的通知》

《中共鄂州市委辦公室鄂州市人民政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步調整完善全市農村貧困人口醫療保障政策的具體措施〉的通知》








鄂州辦發(fā)〔2019〕8號
 

各區委、區人民政府，葛店開(kāi)發(fā)區、市臨空經(jīng)濟區黨工委、管委會(huì )，軍分區黨委，市委各部辦委，市級國家機關(guān)各委辦局，各人民團體：

《關(guān)于進(jìn)一步調整完善全市農村貧困人口醫療保障政策的具體措施》已經(jīng)市委、市政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真貫徹執行。




 

中共鄂州市委辦公室

鄂州市人民政府辦公室

2019年7月 29日




 

關(guān)于進(jìn)一步調整完善全市農村貧困人口醫療保障政策的具體措施

為貫徹落實(shí)《省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若干措施〉的通知》（鄂辦發(fā)〔2019〕18號）精神，切實(shí)提高建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)農村貧困人口）基本醫療保障質(zhì)效，現對全市農村貧困人口醫療保障政策進(jìn)行調整完善，具體措施如下。

一、調整醫療保障政策

（一）確定定點(diǎn)醫療機構。綜合考慮全市醫療資源分布情況、城鄉醫保一體化實(shí)際和農村貧困人口基本醫療需求，我市以市域為整體，確定健康扶貧定點(diǎn)醫療機構。農村貧困人口在市域外就醫（含常年在外務(wù)工人員），可享受城鄉居民醫保政策和醫療救助政策，不享受健康扶貧醫保政策和醫療救助政策。

（二）調整“985”政策報銷(xiāo)范圍及標準。農村貧困人口在定點(diǎn)醫療機構內住院（含意外傷害住院），政策范圍內醫療費用報銷(xiāo)比例達到90%；大病、特殊慢性病在定點(diǎn)醫療機構內門(mén)診，政策范圍內醫療費用報銷(xiāo)比例達到80%；農村貧困人口在定點(diǎn)醫療機構內就醫，年度個(gè)人負擔政策范圍內醫療費用控制在5000元以?xún)取?br />
（三）調整醫療保障報銷(xiāo)政策

1.調整住院起付標準。農村貧困人口除農村低保對象、特困供養人員、孤兒等特殊群體外，凡在定點(diǎn)醫療機構住院，鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心住院起付標準為100元，一級醫院為400元，二級醫院為500元，三級醫院為800元。住院起付標準不納入健康扶貧政策保障范圍。

2.調整基本醫保報銷(xiāo)政策。農村貧困人口在定點(diǎn)醫療機構住院治療的，基本醫保（不含大病保險）政策范圍內報銷(xiāo)比例為一級醫院（含參照一級醫院管理的定點(diǎn)醫療機構）90%，二級醫院80%，三級醫院70%。

3.調整醫療救助政策。對農村貧困人口經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后政策范圍內未超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的個(gè)人自付住院醫療費用，按70%比例給予救助，其中特困供養人員、孤兒按100%比例給予救助；對農村貧困人口政策范圍內超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的個(gè)人自付住院醫療費用，經(jīng)大病保險報銷(xiāo)后，在年度救助限額內按70%比例給予救助，其中特困供養人員、孤兒按100%比例給予救助。允許有條件的區（葛店開(kāi)發(fā)區、市臨空經(jīng)濟區）提高救助比例、年度救助限額，切實(shí)發(fā)揮醫療救助的作用。

（四）實(shí)行差異化的參保補貼政策。農村貧困人口中的特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉居民醫保所需個(gè)人繳費資金按照原渠道給予全額資助；其他人員按照200元標準由當地政府給予定額參保補貼。

（五）適時(shí)調整健康扶貧工作機制。脫貧攻堅期內，我市繼續實(shí)行基本醫保、大病保險、醫療救助和補充醫療保險的“四位一體”醫療保障制度，在2020年底前轉為在基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障框架下進(jìn)行，充分發(fā)揮大病保險功能和醫療救助作用。

二、落實(shí)醫療保障政策

（一）落實(shí)大病保險報銷(xiāo)政策。2019年城鄉居民醫保人均新增財政補助30元的一半用于大病保險。農村貧困人口因病住院和大病、特殊慢性病門(mén)診產(chǎn)生的醫療費用，經(jīng)基本醫保按規定支付后，保險年度內累計個(gè)人自付政策范圍內醫療費用超過(guò)大病保險起付標準以上部分，由大病保險給予報銷(xiāo)。大病保險保障范圍累計金額在5000元以上3萬(wàn)元以下（含3萬(wàn)元）部分報銷(xiāo)比例為70%;3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）部分報銷(xiāo)比例為75%;10萬(wàn)元以上部分報銷(xiāo)比例為80%。

（二）落實(shí)大病、特殊慢性病門(mén)診待遇。農村貧困人口身患醫保部門(mén)認定的高血壓三期、糖尿病、中風(fēng)后遺癥、冠心病、風(fēng)心病、肺心病、重性精神病、硬皮病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、強直性脊柱炎、重癥肝炎、重癥肌無(wú)力、地中海貧血、慢性骨髓炎、再生障礙性貧血、帕金森、肝豆狀核變性、癌癥、腎衰竭透析、器官移植、血友病、紅斑狼瘡、肺結核、苯丙酮尿癥等24種大病、慢性病門(mén)診，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后，政策范圍內門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)比例不足80%的，由補充醫療保險報銷(xiāo)到80%。

（三）落實(shí)補充醫療保險籌資責任。各區（葛店開(kāi)發(fā)區、市臨空經(jīng)濟區）要加大投入力度，落實(shí)補充醫療保險籌資責任，2019年繼續按原定標準（460元/人·年）籌集補充醫療保險資金，2020年補充醫療保險籌資標準另行測算。

根據《省人民政府辦公廳關(guān)于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關(guān)政策的通知》（鄂政辦發(fā)〔2018〕24號）精神，統一將我市城鄉居民大病保險承保機構確定為補充醫療保險經(jīng)辦機構。

（四）嚴格執行分級診療制度。嚴格遵循基層首診、逐級轉診的原則，控制市域外轉診率。嚴禁無(wú)序就醫，農村貧困人口不在定點(diǎn)醫療機構就醫的，不享受健康扶貧政策。各區（葛店開(kāi)發(fā)區、市臨空經(jīng)濟區）要結合工作實(shí)際，進(jìn)一步完善分級診療、轉診等管理制度。

（五）嚴格執行醫療費用控制政策。按照“?；?、兜底線(xiàn)”的原則，健康扶貧醫療政策嚴格執行基本醫療保險藥品、診療項目范圍、醫療服務(wù)設施標準等“三個(gè)目錄”，控制醫療費用不合理增長(cháng)。

農村貧困人口住院治療政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例，一級醫療機構不超過(guò)3%,二級、三級醫療機構不超過(guò)8%;超出規定比例的醫療費用，由醫療機構承擔。

（六）完善農村貧困人口與健康扶貧動(dòng)態(tài)管理對接機制。強化農村人口因病致貧動(dòng)態(tài)管理，全面對接農村貧困人口動(dòng)態(tài)變化基礎信息，按規定的標準和程序及時(shí)將因病致貧的農村人口納入建檔立卡貧困人口，確保其及時(shí)享受健康扶貧政策。扶貧部門(mén)于每年10月（城鄉居民醫保征收啟動(dòng)前），將農村貧困人口信息正式告知衛生健康、醫療保障、民政、財政、人社、稅務(wù)、殘聯(lián)、銀保監等部門(mén)。

（七）強化醫療服務(wù)行為監督。建立農村貧困人口主觀(guān)過(guò)度醫療剛性約束機制，對不合理就醫、不合理住院、惡意欠費、惡意告狀等行為進(jìn)行有效勸導和約束，防止“小病大治”、過(guò)度追求優(yōu)質(zhì)醫療資源行為。通過(guò)日常巡查、現場(chǎng)檢查以及醫保智能審核系統等方式，著(zhù)重對醫療機構放寬入院指征、掛床住院、大處方、大檢查等違規行為進(jìn)行查處。

三、工作要求

（一）強化主體責任。各區（葛店開(kāi)發(fā)區、市臨空經(jīng)濟區）黨（工）委、政府（管委會(huì )）要加強對健康扶貧工作領(lǐng)導，壓實(shí)健康扶貧主體責任，落實(shí)農村貧困人口基本醫療有保障相關(guān)政策；要嚴密防范因政策調整引起的各種風(fēng)險，切實(shí)維護社會(huì )穩定；要建立因病致貧、返貧預警機制，完善臨時(shí)救助措施，確保農村人口在患大病、重病后基本生活不受影響；要深化醫藥衛生體制改革，加快縣域醫療共同體建設，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，提升基層服務(wù)能力。

（二）明確部門(mén)職責。各相關(guān)職能部門(mén)既要各負其責，又要協(xié)調配合，共同做好健康扶貧相關(guān)工作。衛生健康部門(mén)要統籌協(xié)調，履行健康扶貧牽頭責任，做好計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的參保繳費工作；加強對醫療機構服務(wù)行為的監管，將貧困人口住院率、醫療費用增長(cháng)率等指標納入對醫療機構的考核范圍；做好分級診療及費用控制工作；做好“一站式、一票制”結算系統的信息維護及數據上報工作。醫療保障部門(mén)要做好醫療保障精準扶貧工作，建立健全農村貧困人口補充醫療保障機制，確保醫療保障待遇水平達到工作目標；做好醫保結算系統的數據監測及數據上報工作，接收扶貧部門(mén)提供的農村貧困人口數據（含中途調整數據），錄入系統；按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余”的原則，加強醫?；鹗罩ьA算管理；開(kāi)展打擊欺詐騙取醫?；饘?zhuān)項治理活動(dòng)，確保醫?；鸢踩\行。人社部門(mén)要配合醫療保障部門(mén)做好醫保結算系統的信息維護、升級開(kāi)發(fā)工作。扶貧部門(mén)要進(jìn)一步加強農村貧困人口動(dòng)態(tài)管理，對于因病致貧的貧困邊緣人口、因病返貧的農村貧困人口要做到應納盡納，確保農村貧困人口全員參保，并監督落實(shí)其繳費補貼。民政部門(mén)要做好重點(diǎn)救助對象、低收入救助對象、因病致貧救助對象的身份認定及信息動(dòng)態(tài)管理工作。殘聯(lián)部門(mén)要做好喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的參保繳費工作。財政部門(mén)要通過(guò)現行渠道對健康扶貧工作提供資金支持，督促各地落實(shí)各項保障資金。稅務(wù)部門(mén)要做好城鄉居民基本醫保個(gè)人繳費征收工作。銀保監部門(mén)要進(jìn)一步加強對承保商業(yè)保險公司的監督，督促其實(shí)現即時(shí)合規結算。

（三）加強宣傳引導。各級黨委、政府要高度重視，多措并舉，加大政策宣傳力度，確保農村貧困人口政策知曉率達100%。各級駐村工作隊和幫扶干部要引導貧困人口正確理解基本醫療有保障的具體政策，及時(shí)了解貧困人口的就醫情況，引導農村貧困人口在市域內就醫。

具體措施自2019年8月1日起正式施行，各級各部門(mén)要認真抓好貫徹落實(shí)。原有農村貧困人口基本醫療保障政策與具體措施不一致的，以具體措施為準。具體措施正式施行前發(fā)生的醫療費用、參保補貼標準按原規定執行。




 

健康扶貧定點(diǎn)醫療機構名單

三級醫院：市中心醫院、市中醫醫院、市婦幼保健院、鄂鋼醫院。

二級醫院：市精神衛生中心、市三醫院、市二醫院、華容區人民醫院、梁子湖區人民醫院。

一級醫院：市優(yōu)撫醫院、鳳凰醫院(僅限重癥精神病人)、市優(yōu)撫醫院城東分院（僅限重癥精神病人）、華仁康復醫院(僅限腦癱病人)。

參照一級醫院管理：飛鵝社區衛生服務(wù)中心、鳳凰社區衛生服務(wù)中心、西山社區衛生服務(wù)中心、怡亭銘社區衛生服務(wù)中心，各鄉鎮衛生院。

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