揭府〔2017〕20號《揭陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈揭陽(yáng)市基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法〉的通知》

《揭陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈揭陽(yáng)市基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法〉的通知》







揭府〔2017〕20號

各縣(市、區)人民政府(管委會(huì ))，市府直屬各單位：

《揭陽(yáng)市基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法》已經(jīng)市人民政府第六屆4次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現發(fā)給你們，請認真貫徹執行。





 

揭陽(yáng)市人民政府

2017年3月29日

揭陽(yáng)市基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法

第一條  為進(jìn)一步完善本市基本醫療保險制度，提高保障水平，規范門(mén)診特定病種管理，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及國家、省的其他有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于參加本市基本醫療保險的參保人。

第三條  本辦法所稱(chēng)門(mén)診特定病種是指診斷明確,治療周期長(cháng),醫療費用高，符合廣東省基本醫療保險“三大目錄”有關(guān)規定，在門(mén)診治療的基本醫療費用可由統籌基金支付的疾病。

第四條  以下疾?。ɑ蛑委燀椖浚┘{入本市基本醫療保險門(mén)診特定病種管理范圍：

（一）惡性腫瘤；

（二）腎臟等器官及組織移植術(shù)后（抗排斥治療）；

（三）造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）；

（四）慢性腎功能衰竭；

（五）心臟?。á蚣壖耙陨闲墓δ懿蝗?；

（六）腦血管病后遺癥；

（七）高血壓（Ⅱ級及以上）；

（八）糖尿??；

（九）精神系統疾??；

（十）強直性脊柱炎；

（十一）再生障礙性貧血；

（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；

（十三）慢性病毒性肝炎；

（十四）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎；

（十五）慢性阻塞性肺??；

（十六）肝硬化（失代償期）；

（十七）系統性紅斑狼瘡；

（十八）癲癇；

（十九）帕金森??；

（二十）艾滋??；

（二十一）結核?。ɑ顒?dòng)期）；

（二十二）耐多藥肺結核；

（二十三）血友病。

第五條  門(mén)診特定病種的醫療費用報銷(xiāo)范圍，限于在本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、用于治療通過(guò)認定病種的基本醫療費用。

以下特殊情況，可按規定報銷(xiāo)：

（一）常駐異地的參保人在約定的定點(diǎn)醫療機構就醫購藥的；

（二）精神類(lèi)疾病患者在居住地的社區康復診所、慢性病防治站就醫購藥的；

（三）因定點(diǎn)醫療機構條件限制，經(jīng)批準前往非定點(diǎn)醫療機構作檢查、治療的；

（四）腎臟等器官及組織移植術(shù)后服用抗排斥藥品，而定點(diǎn)醫療機構沒(méi)有相關(guān)藥品的。

第六條  參保人患有符合規定范圍特定病種的，可申請享受門(mén)診特定病種醫療待遇。其符合本辦法規定的門(mén)診基本醫療費用,由統籌基金按規定給予報銷(xiāo)（具體報銷(xiāo)比例及年度支付限額見(jiàn)附表）。同時(shí)患有多種門(mén)診特定病種疾病的，費用限額按最高的一種核定。

第七條  參保人患惡性腫瘤在門(mén)診放、化療；慢性腎功能衰竭在門(mén)診透析治療；腎臟等器官及組織移植術(shù)后在門(mén)診抗排斥治療；精神類(lèi)疾病中的精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想型障礙（偏執型精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病門(mén)診治療的基本醫療費用，可按住院支付比例報銷(xiāo)（就診醫療機構包括市外當地定點(diǎn)醫療機構），每三個(gè)月或者半年結算一次。

但重性精神疾病因病情需要異地就診（包括異地轉診、異地長(cháng)期居?。┌l(fā)生的基本醫療費用，應當按本市內同級別醫療機構支付比例報銷(xiāo)。

第八條  已按惡性腫瘤門(mén)診放、化療；慢性腎功能衰竭透析治療；重性精神疾病項目享受門(mén)診特定病種待遇的參保人，不能同時(shí)享受惡性腫瘤門(mén)診康復治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、一般性精神疾病門(mén)診特定病種待遇。

第九條  社會(huì )保險經(jīng)辦機構在本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中確定門(mén)診特定病種鑒定醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑒定醫院）并簽訂服務(wù)協(xié)議，報同級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)備案。鑒定醫院名單統一由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構向社會(huì )公布。

第十條  參保人申請享受門(mén)診特定病種待遇，須到鑒定醫院申請，由兩名相關(guān)專(zhuān)業(yè)的鑒定醫師（其中副主任醫師不少于1名）根據門(mén)診特定病種認定標準進(jìn)行鑒定并簽名，經(jīng)鑒定醫院醫務(wù)部門(mén)蓋章確認后，由鑒定醫院送到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理認定手續。

已辦理常駐異地的參保人申請享受門(mén)診特定病種待遇，可持常駐地二級及以上且為常駐地定點(diǎn)醫療機構診斷證明材料，到參保地社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理認定手續。

第十一條  申請門(mén)診特定病種認定需提供下列資料：

（一）《揭陽(yáng)市基本醫療保險門(mén)診特定病種鑒定表》一式兩份；

（二）按門(mén)診特定病種認定標準，提供符合鑒定條件的相關(guān)診療材料原件或者復印件（復印件需加蓋醫院病案科或醫務(wù)科印章）；

（三）參保人社會(huì )保障卡或者身份證復印件一張；

（四）近期一寸彩色照片兩張。

第十二條  社會(huì )保險經(jīng)辦機構對符合條件的申請應當在7個(gè)工作日內辦結認定手續，自辦結次日起參保人可享受門(mén)診特定病種待遇。

第十三條  門(mén)診特定病種認定標準由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同市衛生和計劃生育行政部門(mén)另行規定。

第十四條  社會(huì )保險經(jīng)辦機構要加強對鑒定醫院門(mén)診特定病種鑒定情況的監督、檢查和管理，定期對鑒定醫師的鑒定情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現并糾正存在問(wèn)題。

第十五條  社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立復查（抽查）制度，每年對部分門(mén)診特定病種參保人進(jìn)行抽查。不符合認定標準、一年內無(wú)對應病種用藥或者診療記錄的，停止享受門(mén)診特定病種待遇。

第十六條  下列病種設定待遇享受有效期，有效期自辦結認定手續次日起計算，艾滋病不超過(guò)三十六個(gè)月；結核?。ɑ顒?dòng)期）不超過(guò)十二個(gè)月；耐多藥肺結核不超過(guò)二十四個(gè)月。參保人待遇享受有效期滿(mǎn)后繼續享受相應待遇的，須重新辦理相關(guān)手續。

第十七條  參保人在本辦法執行前已認定可享受門(mén)診特定病種待遇的，已認定的特定病種無(wú)需重新申請認定。

第十八條  參保人經(jīng)認定可享受門(mén)診特定病種待遇的，在聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算的定點(diǎn)醫療機構治療，發(fā)生的門(mén)診醫療費用由定點(diǎn)醫療機構記賬結算；屬于統籌基金支付的部分，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

第十九條  參保人在非聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算的定點(diǎn)醫療機構治療，發(fā)生的門(mén)診醫療費用由參保人先墊付，再憑發(fā)票原件、醫療費用總清單、診斷證明到社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo),每年的六月、十二月底各結算一次。

第二十條  參保人在聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算的定點(diǎn)醫療機構所發(fā)生的門(mén)診特定病種醫療費用按月結算，由定點(diǎn)醫療機構于每月7日前（節假日順延）將上一月份記賬的醫療費用，向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報。

第二十一條  鑒定醫院及治療機構為參保人提供病種鑒定、診療服務(wù)及治療機構醫療費用結算、鑒定醫師備案等具體辦法由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

第二十二條  社會(huì )保險經(jīng)辦機構要加強對門(mén)診特定病種鑒定情況的監督檢查，及對參保人記賬費用的檢查、審核、監督。

人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)根據社會(huì )保險法等相關(guān)法律法規的規定，對社會(huì )保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構執行門(mén)診特定病種政策、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監管制度落實(shí)情況進(jìn)行監督檢查。發(fā)現違法違規行為的，應當提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門(mén)職責的，移交相關(guān)部門(mén)處理。

第二十三條  參保人存在弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據等違法行為的，應追回所支付的費用， 并由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)按《中華人民共和國社會(huì )保險法》的規定處罰。

第二十四條 本辦法自2017年7月11日起施行，有效期至2022年7月10日止。

自本辦法施行之日起，與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。





附表：揭陽(yáng)市基本醫療保險門(mén)診特定病 種待遇標準及費用限額表

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