揭府辦〔2020〕30號《揭陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽(yáng)市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》

揭陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽(yáng)市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知







揭府辦〔2020〕30號

各縣（市、區）人民政府（管委會(huì )），市政府各部門(mén)：

《揭陽(yáng)市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請徑向市醫保局反映。






 

揭陽(yáng)市人民政府辦公室

2020年4月24日






 

揭陽(yáng)市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案

為進(jìn)一步推動(dòng)建立更加公平更可持續社會(huì )保障制度，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）、《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，深入貫徹習近平總書(shū)記對廣東重要講話(huà)和重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施，穩步擴大參保覆蓋面，強化基金共濟能力，創(chuàng )新運行管理機制，提升管理服務(wù)效能。

（二）主要目標。按照“四統一、兩確保”，即統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務(wù)管理、統一經(jīng)辦和信息服務(wù)、確保職工生育保障待遇不變、確保制度可持續性的要求，實(shí)現兩項保險合并實(shí)施，建立適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進(jìn)兩項保險健康可持續發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要內容

（一）統一參保登記，實(shí)現應保盡保

1.同步推進(jìn)擴面。用人單位在參加職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）的同時(shí)，應為本單位在職職工同步參加生育保險。

2.實(shí)施精準擴面。實(shí)施過(guò)程中要完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，統籌推進(jìn)原來(lái)參加職工醫保而未參加生育保險的人群按規定納入保障范圍，促進(jìn)實(shí)現應保盡保。

（二）統一基金征管，強化共濟能力

3.統一基金征繳和管理。兩項保險基金統一征繳，統一繳費基數。我市生育保險和職工醫保合并實(shí)施，通過(guò)整合兩項保險基金，增強基金統籌共濟能力。同時(shí)根據職工醫?；鹬С銮闆r和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費率確定與動(dòng)態(tài)調整機制，確?；鸢踩?。

（1）繳費基數和比例：國家機關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位按職工工資總額的6.4%（含生育保險費率0.4%）繳納；其他用人單位按職工工資總額的6.7%（含生育保險費率0.7%）繳納，職工個(gè)人按本人工資的2%繳納。職工個(gè)人不繳納生育保險費。個(gè)人工資總額高出上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資300%的部分，不計入繳費基數；低于上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資60%的，以上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

（2）劃入個(gè)人賬戶(hù)比例：用人單位繳納的基本醫療保險費中以職工個(gè)人繳費工資的6%為基數，按不同年齡段不同比例劃入個(gè)人賬戶(hù)，即35歲以下的劃入20%；36至45歲的劃入25%；46歲至退休前劃入30%；退休人員劃入32%。

4.建立基金征收協(xié)同機制。按省規定要求，加快推進(jìn)基本醫療保險征收市級多方協(xié)同工作機制建設，落實(shí)稅務(wù)、人力資源社會(huì )保障、醫療保障、財政等部門(mén)統一數據共享交換、統一業(yè)務(wù)規范和數據交換規則、統一問(wèn)題協(xié)同工作機制，進(jìn)一步提升數據共享交換效率，提升基金對賬質(zhì)效，切實(shí)保障繳費人權益。

5.規范基金財務(wù)管理。生育保險基金并入職工醫?；?，不再單列生育保險基金收入，在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。職工醫?；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)管理，嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)管理和國家統一的會(huì )計制度，及時(shí)調整會(huì )計科目和報表，做好基金核算、統計和劃轉等工作。

（三）統一監督管理，規范醫療行為

6.規范醫療服務(wù)管理。兩項保險合并實(shí)施后，實(shí)行統一的定點(diǎn)醫療服務(wù)管理，全市所有醫保定點(diǎn)醫療機構均可按規定為參保人提供生育醫療服務(wù)。醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和生育費用增長(cháng)率等指標補充到定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議中，強化對生育醫療服務(wù)的監控。統一執行廣東省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施標準。職工生育發(fā)生的基本醫療費用不設自付比例及起付線(xiàn)，其中床位費支付標準按照職工醫保標準執行。

7.統一醫療費用結算管理。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革，住院分娩醫療費用實(shí)行按病種（分值）付費，門(mén)診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費，規范醫療服務(wù)行為，具體費用結算管理辦法由市醫療保障部門(mén)牽頭有關(guān)部門(mén)另行制定。實(shí)現在統籌區內生育醫療費用直接結算，加快推進(jìn)生育醫療費用異地就醫直接結算工作。2020年6月底前，全面完成市內聯(lián)網(wǎng)結算，聯(lián)網(wǎng)結算具體經(jīng)辦流程由市級醫保經(jīng)辦機構另行制定。參保人享受生育醫療費用報銷(xiāo)待遇資格條件，與職工醫保一致，即待遇享受自繳費次月起，用人單位停止繳費的，次月起停止待遇。

8.強化基金監督管理。完善醫保智能監控系統建設，充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。堅持基金收支運行情況公開(kāi)，加強內部控制，強化基金行政監督和社會(huì )監督，確?；鸢踩\行。建立健全行政執法監管體系，提高行政監管能力，大力查處臨時(shí)參保、掛靠單位參保等投機參保行為。

（四）統一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能

9.統一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項保險合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統一由醫保經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。優(yōu)化管理資源，規范經(jīng)辦流程，實(shí)現生育保險和職工醫保“一個(gè)窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節約經(jīng)辦運行成本。

10.統一信息系統管理。充分利用醫療保險信息系統，將生育保險醫療費用結算平臺并入醫療保險結算平臺，實(shí)行信息系統一體化運行。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過(guò)網(wǎng)絡(luò )等方式查詢(xún)參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等基本信息。

11.完善數據統計分析。健全完善信息統計分析，準確全面記錄生育醫療費用、生育津貼待遇支出情況，確保及時(shí)全面準確反映生育保險制度運行、待遇享受和待遇支付等情況，做好基金運行分析。

（五）統一保障政策，確保待遇不變

12.兩項保險合并后的職工生育保險待遇繼續按照《廣東省職工生育保險規定》《揭陽(yáng)市職工生育保險規定》等有關(guān)規定執行，生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護特別規定〉辦法》等法律法規規定的產(chǎn)假期限執行，所需資金從職工醫?；鹬兄Ц?。省對生育保險政策有新規定的，由市醫療保障部門(mén)負責牽頭有關(guān)部門(mén)適時(shí)調整。

積極推進(jìn)生育醫療費用、生育津貼等待遇支付項目網(wǎng)上辦理，讓“數據多跑路，群眾少跑腿”，醫療保障、政務(wù)服務(wù)數據管理、衛生健康等部門(mén)加強協(xié)調聯(lián)動(dòng)，共同做好生育保險網(wǎng)上辦理、聯(lián)網(wǎng)結算等工作。

（六）統一風(fēng)險管控，確保制度可持續

13.加強基金風(fēng)險研判。建立健全基金運行分析研判機制，對參保人員結構變化、基金收支平衡、醫保支付方式改革、醫藥采購和價(jià)格改革、全面二孩政策后出生率變化等因素對基金運行的影響進(jìn)行全面評估，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力。

14.強化對基金風(fēng)險預警。強化收支預算，合理控制基金累計結余水平，跟蹤分析合并實(shí)施后的基金運行情況和支出結構，制定科學(xué)的生育保險監測指標。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期，確?；鸢踩?、穩定、可持續運行。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。兩項保險合并實(shí)施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強。各縣（市、區）人民政府、各有關(guān)單位要高度重視，加強領(lǐng)導，認真落實(shí)工作責任，將兩項保險合并實(shí)施納入健全完善全民醫保體系工作全局，按本實(shí)施方案要求，有序推進(jìn)相關(guān)工作，實(shí)現兩項保險合并實(shí)施。

（二）加強統籌協(xié)調。各級醫療保障部門(mén)要切實(shí)履行牽頭抓總責任，完善相關(guān)政策措施。各級財政部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好基金監管工作。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要配合改革，實(shí)現兩項保險統一經(jīng)辦管理。各級稅務(wù)部門(mén)要根據改革要求，實(shí)現兩項保險統一征收管理。各級衛生健康部門(mén)要規范生育醫療服務(wù)行為，建立完善控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)的約束性措施。其他相關(guān)部門(mén)要大力配合，協(xié)同推進(jìn)開(kāi)展工作。

（三）加強制度建設。市醫療保障部門(mén)負責牽頭深入調查、綜合研究、精確測算，不斷完善醫療保障制度，做到與中央、省的改革部署相一致，與地方經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展規劃相配套，與醫療保障重大改革部署相銜接。

（四）加強宣傳引導。各地要廣泛利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò )、新媒體等方式，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì )公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì )影響參保人享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，形成正確輿論導向，營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。

本方案自2020年5月1日起施行，有效期5年。之前規定與本方案不一致的，按本方案執行。

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