粵府辦〔2019〕24號《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》

廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知






粵府辦〔2019〕24號

各地級以上市人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

《廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請徑向省醫保局反映。





 

廣東省人民政府辦公廳

2019年11月18日

廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案

為全面推進(jìn)我省生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱(chēng)兩項保險）的合并實(shí)施，有效保障職工社會(huì )保險待遇、增強基金共濟能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕10號）等要求，結合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，深入貫徹習近平總書(shū)記對廣東重要講話(huà)和重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施，實(shí)現統一的參保登記、基金征管、監督管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇保障、風(fēng)險管控。通過(guò)整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我省經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實(shí)現兩項保險長(cháng)期穩定可持續發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要內容

（一）統一參保登記，實(shí)現應保盡保。

1.明確參保范圍。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。各地要不斷完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，重點(diǎn)摸清原來(lái)參加職工基本醫療保險而未參加生育保險的人群，促其盡快納入生育保險范圍，實(shí)現應保盡保。

（二）統一基金征管，強化共濟能力。

2.統一基金征繳和管理。兩項保險基金統一征繳，統籌層次一致，統一繳費基數。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和，確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，職工個(gè)人不繳納生育保險費。同時(shí)，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費率確定與動(dòng)態(tài)調整機制，確?；鸢踩?。

3.建立基金征收協(xié)同機制。加快推進(jìn)基本醫療保險征收省級多方協(xié)同工作平臺建設，實(shí)現稅務(wù)、人力資源社會(huì )保障、醫保、財政等部門(mén)統一數據共享交換、統一業(yè)務(wù)規范、統一協(xié)同工作機制，提升基金對賬質(zhì)效，有效保障參保人權益。

4.規范基金財務(wù)管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。職工基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理。嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)管理和國家統一的會(huì )計制度，及時(shí)調整會(huì )計科目和報表，做好基金核算、統計和劃轉等工作。

（三）統一監督管理，規范基金使用。

5.規范醫療服務(wù)管理。兩項保險合并實(shí)施后，實(shí)行統一的定點(diǎn)醫療服務(wù)管理。醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和生育醫療費用增長(cháng)率等指標增加到定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議中，利用協(xié)議管理強化對生育醫療服務(wù)的監控。統一執行廣東省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施標準，各市不得自行擴大。

6.統一醫療費用結算管理。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革，積極探索住院分娩醫療費用實(shí)行按病種付費，門(mén)診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費，規范醫療服務(wù)行為。實(shí)現在地級以上市內生育醫療費用的直接結算，加快推進(jìn)生育醫療費用異地就醫直接結算工作。

7.強化基金監督管理。結合“數字政府”建設，加快完善醫保智能監控系統。利用醫保智能監控系統加強對基金使用審核和監控，控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。加強內部控制，強化基金社會(huì )監督，堅持基金收支運行情況公開(kāi)。強化基金行政監督，健全行政執法監管體系，提高行政監管能力，依法查處臨時(shí)參保、掛靠單位參保等投機參保和任何形式的欺詐騙保行為。

（四）統一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能。

8.統一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項保險合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統一由醫保經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。優(yōu)化管理資源，規范并公開(kāi)經(jīng)辦流程，實(shí)現兩項保險“一個(gè)窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節約經(jīng)辦運行成本。

9.統一信息系統管理。將生育保險醫療費用結算平臺并入醫療保險信息系統，實(shí)行信息系統一體化運行。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過(guò)網(wǎng)絡(luò )、手機APP等查詢(xún)參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等信息。

10.完善數據統計分析。健全完善數據統計分析，準確全面記錄生育醫療費用、生育津貼待遇支出等信息，及時(shí)客觀(guān)反映生育保險制度運行、待遇享受和待遇支付等情況，并科學(xué)做好基金運行分析。

（五）統一保障政策，確保待遇不變。

11.確保職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項保險合并后的職工生育醫療費用和生育津貼繼續按照《廣東省職工生育保險規定》執行，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護特別規定〉辦法》等規定的產(chǎn)假期限執行。

（六）統一風(fēng)險管控，確保制度可持續。

12.加強基金風(fēng)險研判。建立健全基金運行分析研判機制，對參保人員結構變化、基金收支平衡、醫保支付方式改革、醫藥采購和價(jià)格改革、全面二孩政策實(shí)施后出生率變化等因素對基金運行的影響進(jìn)行全面評估，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力。

13.強化基金風(fēng)險預警。強化收支預算，合理控制統籌基金累計結余水平，跟蹤分析合并實(shí)施后的基金運行情況和支出結構，制定科學(xué)的生育保險監測指標。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期，確?；鸢踩?、穩定、可持續運行。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。兩項保險合并實(shí)施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強，各地級以上市人民政府要高度重視，加強領(lǐng)導，認真落實(shí)工作責任，將兩項保險合并實(shí)施納入完善全民醫保體系工作全局，制定具體貫徹落實(shí)措施，有序推進(jìn)相關(guān)工作，確保2019年底前實(shí)現兩項保險合并實(shí)施。

（二）明確責任分工。醫保部門(mén)要履行牽頭抓總責任，完善相關(guān)政策措施。財政部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好基金監管工作。人力資源社會(huì )保障部門(mén)要配合改革實(shí)現兩項保險統一經(jīng)辦管理。稅務(wù)部門(mén)要根據改革要求實(shí)現兩項保險統一征收管理。衛生健康部門(mén)要規范生育醫療服務(wù)行為，建立完善控制生育醫療費用過(guò)快增長(cháng)的約束措施。其他各相關(guān)單位要大力配合，協(xié)同推進(jìn)改革實(shí)施。

（三）精心組織實(shí)施。各地級以上市要建立工作臺賬制度，嚴格按照時(shí)間節點(diǎn)要求，細化任務(wù)，明確分工，落實(shí)責任。要根據當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等進(jìn)行綜合研究、精確測算，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過(guò)渡。

（四）加強宣傳引導。各地、各有關(guān)單位要堅持正確的輿論導向，充分利用各類(lèi)宣傳媒體，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì )公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì )影響參保人享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，形成正確輿論導向，營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。

本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行，有效期5年。

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