銀保監辦發(fā)〔2021〕65號《中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于規范保險公司參與長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》

中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于規范保險公司參與長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)服務(wù)的通知






銀保監辦發(fā)〔2021〕65號

為進(jìn)一步推動(dòng)保險業(yè)做好長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)服務(wù)工作，規范保險公司經(jīng)營(yíng)服務(wù)行為，切實(shí)維護參保群眾合法權益，經(jīng)銀保監會(huì )同意，現就有關(guān)事項通知如下：

一、積極服務(wù)民生保障。

鼓勵保險公司發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，積極參與社會(huì )治理，履行社會(huì )責任，提升公共服務(wù)運營(yíng)效率，降低制度運行成本，增強參保群眾的獲得感和幸福感。

二、提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。

保險公司應按照長(cháng)期健康保險的經(jīng)營(yíng)要求完善組織架構、健全制度體系、加強專(zhuān)業(yè)人員配備，具有經(jīng)辦基本醫?；虺修k大病保險的經(jīng)驗和為項目所在地提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)的能力，償付能力充足，公司治理良好。

三、規范項目投標管理。

保險公司參與長(cháng)期護理保險項目投標，原則上應以地市級及以上機構作為投標人，投標文件須報經(jīng)總公司審核并取得授權書(shū)。保險公司承辦長(cháng)期護理保險項目，還應取得總公司精算意見(jiàn)書(shū)和法律意見(jiàn)書(shū)。投標人應在投標7個(gè)工作日之前向項目所在地銀保監會(huì )派出機構報送擬投標報告。

四、強化經(jīng)營(yíng)風(fēng)險管控。

保險公司承辦長(cháng)期護理保險項目，應強化業(yè)務(wù)風(fēng)險管控，規范產(chǎn)品管理與回溯，注重經(jīng)驗數據積累，加強經(jīng)營(yíng)情況分析，對長(cháng)期護理保險業(yè)務(wù)單獨核算，有效開(kāi)展內部審計，在合同中明確建立風(fēng)險調節機制，保證服務(wù)的可持續性。

五、完善信息系統建設。

保險公司應搭建能夠覆蓋業(yè)務(wù)全流程的信息系統，逐步推進(jìn)與醫保部門(mén)、養老護理機構、醫療衛生機構等相關(guān)信息平臺的互聯(lián)互通和信息共享，加強對信息系統的管理和維護，運用科技手段有效提升管理服務(wù)效率。

六、注重護理機構管理。

保險公司應根據參保群眾實(shí)際護理需求，做好護理服務(wù)機構遴選、服務(wù)質(zhì)量監督、巡查稽核、考核評價(jià)等工作，積極參與護理人員培養體系和誠信體系建設，督促服務(wù)機構做好護理人員管理，有效提升長(cháng)期護理服務(wù)質(zhì)量。

七、壓實(shí)市場(chǎng)主體責任。

保險公司應加強對長(cháng)期護理保險服務(wù)的管理，規范業(yè)務(wù)流程，強化監督檢查，保護參保群眾信息安全，健全完善內部問(wèn)責機制，對存在問(wèn)題的機構和人員進(jìn)行責任追究。保險公司及分支機構應于每年3月31日前分別向銀保監會(huì )及其派出機構報送上一年度長(cháng)期護理保險項目運行情況報告。

八、加大日常監管力度。

銀保監會(huì )及其派出機構應加強對保險公司經(jīng)營(yíng)和服務(wù)行為的監管，維護市場(chǎng)秩序，保護參保群眾合法權益。重點(diǎn)查處以下問(wèn)題：投標過(guò)程中弄虛作假、惡意壓價(jià)競爭；挪用、截留、侵占長(cháng)期護理保險資金；給予保險合同約定以外利益；發(fā)生服務(wù)能力嚴重不足或服務(wù)質(zhì)量低下；合同期間內單方中途退出；泄露參保群眾個(gè)人信息；其他嚴重影響項目正常運行的情況等。    

九、發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì )作用。

支持行業(yè)協(xié)會(huì )參與制定長(cháng)期護理服務(wù)規范和標準，探索建立護理服務(wù)機構服務(wù)評價(jià)體系。鼓勵搭建長(cháng)期護理保險服務(wù)交流平臺，實(shí)現資源共享，提升行業(yè)服務(wù)效能。







 

中國銀保監會(huì )辦公廳

2021年5月25日

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