銀保監辦發(fā)〔2021〕66號《中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知》

中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知






銀保監辦發(fā)〔2021〕66號

各銀保監局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )：

為規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定制醫療保險）業(yè)務(wù)的開(kāi)展，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用，滿(mǎn)足人民群眾多層次多樣化的醫療保障需求，經(jīng)銀保監會(huì )同意，現就有關(guān)事項通知如下：

一、發(fā)揮市場(chǎng)作用  服務(wù)民生保障

（一）保險公司開(kāi)展定制醫療保險業(yè)務(wù)，應遵循商業(yè)健康保險經(jīng)營(yíng)規律，實(shí)行市場(chǎng)化運作，按照持續經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險可控原則，科學(xué)合理制定保障方案。

（二）保險公司開(kāi)展定制醫療保險業(yè)務(wù)，應因地制宜，保障方案體現地域特征，契合當地群眾實(shí)際醫療保障需求。鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

（三）定制醫療保險產(chǎn)品的設計開(kāi)發(fā)和管理應嚴格遵守監管制度，基于基本醫保和大病保險等有關(guān)數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定。

二、堅持穩健經(jīng)營(yíng)  提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)

（四）保險公司應對定制醫療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行審慎評估，嚴格按照相關(guān)要求開(kāi)展產(chǎn)品回溯工作，健全完善各項內部管理制度，加強專(zhuān)業(yè)能力建設，運用科技手段有效提升運營(yíng)管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強風(fēng)險控制能力。

（五）保險公司開(kāi)展定制醫療保險業(yè)務(wù)，應具備穩定、專(zhuān)業(yè)、規范的服務(wù)能力，能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢(xún)等服務(wù)，具有與開(kāi)展業(yè)務(wù)相適應的信息系統，以滿(mǎn)足消費者對醫療保障服務(wù)的持續性需求。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線(xiàn)投保的，應遵守互聯(lián)網(wǎng)保險的相關(guān)規定。通過(guò)第三方合作機構提供特定藥品等服務(wù)的，應符合國家有關(guān)法律法規要求。

（六）保險公司開(kāi)展定制醫療保險業(yè)務(wù)，應嚴格做好風(fēng)險提示，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實(shí)、充分說(shuō)明，暢通咨詢(xún)投訴渠道，建立完善的回訪(fǎng)制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。

三、壓實(shí)主體責任  規范經(jīng)營(yíng)行為

（七）保險公司對開(kāi)展定制醫療保險業(yè)務(wù)負主體責任?？偣卷殞徍吮Ｕ戏桨覆⒊鼍呤跈鄷?shū)、精算意見(jiàn)書(shū)和法律意見(jiàn)書(shū)，指導和督促分支機構依法合規開(kāi)展業(yè)務(wù)，加強業(yè)務(wù)全流程管理，完善落實(shí)內部問(wèn)責機制。在確定參與項目7個(gè)工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監會(huì )派出機構，并于每年3月31日前向銀保監會(huì )派出機構報送上一年度項目運行情況報告。

（八）銀保監會(huì )派出機構應注重對新業(yè)務(wù)、新模式的動(dòng)態(tài)跟蹤，加強與地方相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調，加大監管工作力度，維護市場(chǎng)秩序，保護消費者合法權益。重點(diǎn)查處以下問(wèn)題：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報告保障方案；參與惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本；違規支付手續費、經(jīng)紀費或其他費用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；合同期間內單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息；其他違法違規行為等。

（九）鼓勵保險行業(yè)協(xié)會(huì )充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，探索建立定制醫療保險服務(wù)規范，搭建交流平臺，實(shí)現資源共享，引導保險公司依法合規開(kāi)展業(yè)務(wù)，提升行業(yè)服務(wù)效能。





 

中國銀保監會(huì )辦公廳

2021年5月28日

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