醫保辦發(fā)〔2021〕27號《國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫療保障經(jīng)辦管理規程（試行）的通知》

國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫療保障經(jīng)辦管理規程（試行）的通知






醫保辦發(fā)〔2021〕27號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

現將《按病種分值付費（DIP）醫療保障經(jīng)辦管理規程（試行）》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹落實(shí)。






 

國家醫療保障局辦公室

2021年5月20日




 

按病種分值付費（DIP）醫療保障經(jīng)辦管理規程（試行）

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，深化醫保支付方式改革，提高醫療保障基金使用效率，積極穩妥推進(jìn)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費，規范按病種分值付費（DIP）的經(jīng)辦管理工作，制定本規程。


 

第一章 總則

第一條 DIP是深化醫保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創(chuàng )付費方式。DIP以大數據為支撐，把點(diǎn)數法和區域總額預算相結合，引導醫療衛生資源合理配置，體現醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，保障參保人員基本醫療需求，推進(jìn)醫?；鹌椒€高效運行。

第二條 醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構）按照國家醫療保障政策要求，積極推進(jìn)DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作，做好協(xié)議管理，開(kāi)展數據采集和信息化建設，建立區域總額預算管理，制定分值等指標，開(kāi)展審核結算、考核評價(jià)、稽核檢查，做好協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作。同時(shí)，建立激勵約束和風(fēng)險分擔機制，激勵定點(diǎn)醫療機構建立健全與DIP相適應的內部管理機制，合理控制醫療費用，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，有序推進(jìn)與定點(diǎn)醫療機構按病種分值付費方式結算。

第三條 省級經(jīng)辦機構要切實(shí)落實(shí)指導和組織責任，指導統籌地區制定適合本統籌地區的DIP經(jīng)辦管理規程、扎實(shí)推進(jìn)規程落實(shí)，并對經(jīng)辦運行情況進(jìn)行監測評估。省級經(jīng)辦機構應當依據本規程制定全省DIP付費經(jīng)辦管理規程。

第四條 DIP業(yè)務(wù)的主要內容包括：

（一）完善協(xié)議管理，建立健全醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商談判機制；

（二）按照全國統一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標準，加強數據治理，為DIP業(yè)務(wù)開(kāi)展提供支撐；

（三）實(shí)施區域總額預算管理，合理制定DIP支付預算總額；

（四）確定統籌地區病種分值和醫療機構等級系數；

（五）開(kāi)展審核及月度預結算，也可按月結算；

（六）開(kāi)展年度清算，計算各定點(diǎn)醫療機構DIP年度清算醫?；鹬Ц督痤~；

（七）強化DIP全流程監測，加強考核評價(jià)。

第五條 DIP主要適用于統籌地區醫保住院醫療費用結算（包括日間手術(shù)等）。

 

第二章 協(xié)議管理

第六條 DIP納入協(xié)議管理。經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構通過(guò)簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利義務(wù)?？蓡为毢炗咲IP醫療服務(wù)協(xié)議，也可在現有醫療服務(wù)協(xié)議基礎上，增加與DIP管理相關(guān)的條款內容。

第七條 協(xié)議內容包括DIP數據報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。根據DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規范DIP經(jīng)辦管理程序，強化定點(diǎn)醫療機構履約責任。

第八條 按照《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）及《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）要求，對定點(diǎn)醫療機構在DIP付費中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。

 

第三章 信息系統建設與數據采集

第九條 統籌地區應加快全國統一的醫保信息平臺落地實(shí)施應用，加強數據治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實(shí)現DIP業(yè)務(wù)所屬的數據采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點(diǎn)醫療機構等級系數的計算與生成、定點(diǎn)醫療機構數據處理及分值計算、審核結算管理、監控預警等功能。

第十條 統籌地區要指導定點(diǎn)醫療機構建立醫院信息系統并根據DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統升級改造，做好醫保信息系統的數據接口。

第十一條 加強對定點(diǎn)醫療機構上傳數據工作指導、培訓及數據質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現問(wèn)題數據應及時(shí)反饋定點(diǎn)醫療機構核查并重新采集上傳。

第十二條 明確定點(diǎn)醫療機構應當嚴格按照醫療保障基金結算清單及填寫(xiě)規范填報住院服務(wù)的診療信息、費用信息，并按規定及時(shí)、準確上傳至醫保信息系統。醫保結算清單填寫(xiě)要準確反映住院期間診療信息以及醫療收費明細，使用的疾病診斷編碼應當為國家醫保統一的版本。

 

第四章 預算管理

第十三條 統籌地區要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以保障參保人基本醫療需求為前提，綜合考慮醫療發(fā)展，合理確定區域年度住院醫?；痤A算支出總額。

第十四條 以上年度基金的實(shí)際支出為基礎編制基金預算，需綜合考慮下列因素：

（一）本年度基金收入；

（二）參保人群變動(dòng)；

（三）待遇標準等醫保政策調整；

（四）符合區域衛生規劃的醫療衛生發(fā)展情況；

（五）參保人員就醫需求、物價(jià)水平等變動(dòng)情況；

（六）重大公共衛生事件、自然災害等其他影響支出的情況；

（七）其他因素。

第十五條 根據地方實(shí)際設立統籌地區年度按病種分值付費調節金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區域調節金），主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔。

第十六條 以年度住院醫?；痤A算支出為基礎，扣除區域調節金、異地就醫費用、不納入DIP結算等費用，確定年度DIP醫?；鹬С?。

第十七條 年度內因相關(guān)重大政策調整、重大公共衛生事件、自然災害等特殊情形發(fā)生需要調整DIP醫?；痤A算支出或區域調節金的，由統籌地區根據實(shí)際情況調整。


 

第五章 病種分值確定

第十八條 制定本地病種目錄庫。統籌地區以國家預分組結果為基礎，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實(shí)際病例數較少、病種分值測算結果不穩定的，要對該類(lèi)病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進(jìn)行擴展，予以標識后報國家醫療保障局備案。

第十九條 計算病種的分值和點(diǎn)值。將區域內住院平均醫療費用或基準病種的次均醫療費用作為基準，計算各病種的分值?；鶞什》N通常是本地普遍開(kāi)展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費用相對穩定的某一病種。在總額預算下，根據年度醫保支出、醫保支付比例及各定點(diǎn)醫療機構病例的總分值，計算點(diǎn)值。

第二十條 建立輔助目錄分值調整機制。在主目錄基礎上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細化分型，確定各輔助分型調整系數，在病種分值的基礎上予以調整校正。

第二十一條 建立偏差病例校準機制。對與實(shí)際醫療費用嚴重偏離的病種分值進(jìn)行校準，使其符合實(shí)際。病例醫療總費用與該病種上一年度同級別定點(diǎn)醫療機構次均醫療總費用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計算分值。

第二十二條 建立特殊病例評議機制。對于住院天數明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數較長(cháng)或者運用新醫療技術(shù)等特殊病例，定點(diǎn)醫療機構可提出按特殊病例結算的申請，積累到一定例數后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫?；鹂捎枰灾Ц?。

第二十三條 建立定點(diǎn)醫療機構等級系數動(dòng)態(tài)調整機制。綜合考慮定點(diǎn)醫療機構的級別、功能定位、醫療水平、專(zhuān)科特色、病種結構、醫保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設定定點(diǎn)醫療機構等級系數，區分不同級別、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫療機構分值并動(dòng)態(tài)調整。

 

第六章 審核結算

第二十四條 指導定點(diǎn)醫療機構按規定開(kāi)展月度申報結算工作。

第二十五條 加強醫保智能審核，運用均衡指數等大數據手段，開(kāi)展運行監測。重點(diǎn)對高套分值、診斷與操作不符等情形進(jìn)行審核，發(fā)現有異常的情形，按規定作相應處理。

第二十六條 基金預撥付。統籌地區可按國家規定向定點(diǎn)醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家規定預撥專(zhuān)項資金。

第二十七條 建立醫保質(zhì)量保證金?？蓪⒍c(diǎn)醫療機構申報的月度結算費用按一定比例扣除，作為當年度醫保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。

第二十八條 開(kāi)展月度預結算。對定點(diǎn)醫療機構申報月度結算費用可按照一定比例按月予以預結算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據地方實(shí)際按月結算。

第二十九條 有條件的地區可定期開(kāi)展病例評審，組織專(zhuān)家對實(shí)施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結果與年度清算掛鉤。

第三十條 開(kāi)展年度清算。根據基金收入、DIP醫?；鹬С?，結合協(xié)議管理、考核、監測評估等因素，開(kāi)展年度清算，主要包括以下內容：

（一）計算統籌地區年度分值和點(diǎn)值；

（二）根據點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫療機構的年度分值，確定各定點(diǎn)醫療機構的預清算總額；

（三）綜合考慮定點(diǎn)醫療機構經(jīng)審核扣減后的醫?；鹬Ц督痤~、DIP年度預清算支付金額、協(xié)議管理情況、區域調節金等因素，計算結余留用或超額補償金額，確定各定點(diǎn)醫療機構的年度醫?；鹬Ц督痤~；

（四）核定各定點(diǎn)醫療機構DIP年度醫?；鹬Ц督痤~和按月度預付金額之間的差額，向定點(diǎn)醫療機構撥付醫?；?。


 

第七章 稽核檢查

第三十一條 對DIP進(jìn)行事前、事中、事后全流程監測，依托信息化手段，開(kāi)展日?；?，調動(dòng)線(xiàn)上與線(xiàn)下資源，推動(dòng)費用審核與稽核檢查聯(lián)動(dòng)，提高管理效率。

第三十二條 充分利用大數據分析等技術(shù)手段，對醫療服務(wù)相關(guān)行為和費用進(jìn)行監測分析，重點(diǎn)對結算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開(kāi)展監測。針對不同的環(huán)節、對象、結算方式、就醫類(lèi)型等，逐步建立完善覆蓋醫保支付全口徑、全流程的智能監控規則庫。

第三十三條 對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展的稽核方式包含日?；伺c專(zhuān)項稽核。日?；酥饕鶕祿O測發(fā)現的疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行稽查審核并核實(shí)病種申報規范性，重點(diǎn)查處高套分值、診斷與操作不符等違規行為；針對多發(fā)或重大違規線(xiàn)索，可組織醫療、病案等領(lǐng)域專(zhuān)家開(kāi)展專(zhuān)項稽核。

第三十四條 社會(huì )監督。暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監督作用，鼓勵和支持社會(huì )各界參與監督，實(shí)現多方監督良性互動(dòng)。

 

第八章 考核評價(jià)

第三十五條 對定點(diǎn)醫療機構年度履行協(xié)議、執行醫保政策情況進(jìn)行考核，為確定DIP年度預清算支付金額、年度清算等提供依據。

第三十六條 建立DIP專(zhuān)項考核評價(jià)，可納入定點(diǎn)醫療機構協(xié)議考核，采用日?？己伺c現場(chǎng)考核相結合的方式，協(xié)議考核指標應包括DIP運行相關(guān)指標。

第三十七條 考核指標要與定點(diǎn)醫療機構績(jì)效考核相結合，確定各項指標的考核方式、評分主體、評分標準，確保指標評價(jià)的客觀(guān)性及可操作性。將各定點(diǎn)醫療機構考核結果應用于各定點(diǎn)醫療機構DIP年度預清算。

第三十八條 開(kāi)展DIP運行監測，定期對DIP運行成效進(jìn)行周期性評價(jià)，從醫療費用、醫療資源使用效率、醫療行為改變、醫療質(zhì)量水平和參?；颊邼M(mǎn)意度等不同維度進(jìn)行綜合評價(jià)，客觀(guān)反映DIP運行效果。


 

第九章 協(xié)商談判與爭議處理

第三十九條 應當與定點(diǎn)醫療機構建立集體協(xié)商談判機制，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構集體協(xié)商，組織專(zhuān)家或委托第三方機構開(kāi)展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調整等工作，推動(dòng)形成共建共治共享的醫保治理新格局。

第四十條 協(xié)商談判要充分考慮各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的利益和發(fā)展，各級別、各類(lèi)型定點(diǎn)醫療機構都可派代表參加協(xié)商談判。

第四十一條 加強組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機制。提出協(xié)商方案，接受定點(diǎn)醫療機構的質(zhì)詢(xún)，通過(guò)充分的討論和磋商，達成統一意見(jiàn)。

第四十二條 建立DIP爭議處理機制，按照“公平公正、客觀(guān)合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決定點(diǎn)醫療機構提出的爭議問(wèn)題。

第四十三條 經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構在DIP付費中出現的各類(lèi)糾紛，按照相關(guān)法律法規及醫療保障服務(wù)協(xié)議解決。


 

第十章 附則

第四十四條 本規程由國家醫療保障局負責解釋。

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