國衛辦醫政發(fā)〔2022〕18號《國家衛生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫療機構手術(shù)分級管理辦法的通知》

國家衛生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫療機構手術(shù)分級管理辦法的通知







國衛辦醫政發(fā)〔2022〕18號
 

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委:

為加強醫療機構手術(shù)分級管理，規范醫療機構手術(shù)行為，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，維護患者合法權益，我委組織修訂了《醫療機構手術(shù)分級管理辦法》?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。





 

國家衛生健康委辦公廳

2022年12月6日






 

醫療機構手術(shù)分級管理辦法





 

第一章 總 則

第一條  為加強醫療機構手術(shù)分級管理，提高手術(shù)質(zhì)量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療質(zhì)量管理辦法》《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》等法律法規規章，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于各級各類(lèi)醫療機構手術(shù)分級管理工作。

第三條  本辦法所稱(chēng)手術(shù)是指醫療機構及其醫務(wù)人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開(kāi)展去除病變組織、修復損傷、重建形態(tài)或功能、移植細胞組織或器官、植入醫療器械等醫學(xué)操作的醫療技術(shù)，手術(shù)應當經(jīng)過(guò)臨床研究論證且安全性、有效性確切。

本辦法所稱(chēng)手術(shù)分級管理是指醫療機構以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據手術(shù)風(fēng)險程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險，對本機構開(kāi)展的手術(shù)進(jìn)行分級，并對不同級別手術(shù)采取相應管理策略的過(guò)程。

第四條  醫療機構及其醫務(wù)人員開(kāi)展手術(shù)技術(shù)臨床應用應當遵循科學(xué)、安全、規范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。

第五條 國家衛生健康委負責全國醫療機構手術(shù)分級管理工作的監督管理。

縣級以上衛生健康行政部門(mén)負責本行政區域內醫療機構手術(shù)分級管理工作的監督管理。


 

第二章  組織管理

第六條  醫療機構對本機構手術(shù)分級管理承擔主體責任。醫療機構應當根據其功能定位、醫療服務(wù)能力水平和診療科目制定手術(shù)分級管理目錄，進(jìn)行分級管理。

第七條  醫療機構手術(shù)分級管理實(shí)行院、科兩級負責制。醫療機構主要負責人是本機構手術(shù)分級管理的第一責任人；手術(shù)相關(guān)臨床科室主要負責人是本科室手術(shù)分級管理的第一責任人。

第八條 醫療機構醫療技術(shù)臨床應用管理組織負責本機構手術(shù)分級管理，具體工作由醫務(wù)管理部門(mén)負責。

第九條 醫療機構醫療技術(shù)臨床應用管理組織在手術(shù)分級管理工作中的主要職責是：

（一）制定本機構手術(shù)分級管理的制度和規范，明確科室手術(shù)分級管理議事規則和工作流程，定期檢查執行情況，并提出改進(jìn)措施和要求；

（二）審定本機構手術(shù)分級管理目錄，定期對手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行評估并動(dòng)態(tài)調整；

（三）根據術(shù)者專(zhuān)業(yè)能力和接受培訓情況，授予或者取消相應的手術(shù)級別和具體手術(shù)權限，并根據定期評估情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整；

（四）組織開(kāi)展手術(shù)分級管理法律、法規、規章和相關(guān)制度、規范的培訓。

第十條 醫療機構各手術(shù)科室應當成立本科室手術(shù)分級管理工作小組，組長(cháng)由科室主要負責人擔任，指定專(zhuān)人負責日常具體工作。手術(shù)分級管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行手術(shù)分級管理相關(guān)的法律、法規、規章、規范性文件和本機構手術(shù)分級管理制度；

（二）制訂本科室年度手術(shù)分級管理實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室手術(shù)分級管理工作；

（三）定期對本科室手術(shù)分級管理進(jìn)行分析和評估，對手術(shù)分級管理薄弱環(huán)節提出整改措施并組織實(shí)施；

（四）定期對本科室術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應用能力進(jìn)行評估，制定手術(shù)技術(shù)培訓計劃，提升本科室手術(shù)技術(shù)臨床應用能力和質(zhì)量；

（五）按照有關(guān)要求報送本科室手術(shù)分級管理相關(guān)信息。


 

第三章  手術(shù)分級管理

第十一條 根據手術(shù)風(fēng)險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險不同，手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；

二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過(guò)程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過(guò)程較復雜、難度較大、資源消耗較多的手術(shù)；

四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過(guò)程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險的手術(shù)。

第十二條  手術(shù)風(fēng)險包括麻醉風(fēng)險、手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、圍手術(shù)期死亡風(fēng)險等。

手術(shù)難度包括手術(shù)復雜程度、患者狀態(tài)、手術(shù)時(shí)長(cháng)、術(shù)者資質(zhì)要求以及手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復雜程度等。

資源消耗程度指手術(shù)過(guò)程中所使用的醫療資源的種類(lèi)、數量與稀缺程度。

倫理風(fēng)險指人的社會(huì )倫理關(guān)系在手術(shù)影響下產(chǎn)生倫理負效應的可能。

第十三條  醫療機構應當建立手術(shù)分級信息報告制度，向核發(fā)其《醫療機構執業(yè)許可證》的衛生健康行政部門(mén)報送本機構三、四級手術(shù)管理目錄信息，如有調整應及時(shí)更新信息。接受信息的部門(mén)應當及時(shí)將目錄信息逐級報送至省級衛生健康行政部門(mén)。

第十四條  醫療機構應當建立手術(shù)分級公示制度，將手術(shù)分級管理目錄納入本機構院務(wù)公開(kāi)范圍，主動(dòng)向社會(huì )公開(kāi)三、四級手術(shù)管理目錄，并及時(shí)更新。

第十五條  醫療機構應當建立手術(shù)分級動(dòng)態(tài)調整制度，根據本機構開(kāi)展手術(shù)的效果和手術(shù)并發(fā)癥等情況，動(dòng)態(tài)調整本機構手術(shù)分級管理目錄。

第十六條  醫療機構應當建立手術(shù)授權制度，根據手術(shù)級別、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應用能力及培訓情況綜合評估后授予術(shù)者相應的手術(shù)權限。三、四級手術(shù)應當逐項授予術(shù)者手術(shù)權限。手術(shù)授權原則上不得與術(shù)者職稱(chēng)、職務(wù)掛鉤。

對于非主執業(yè)機構注冊的醫務(wù)人員，其手術(shù)授權管理應當與本機構醫務(wù)人員保持一致。

第十七條  醫療機構應當建立手術(shù)技術(shù)臨床應用能力評估和手術(shù)授權動(dòng)態(tài)調整制度。

術(shù)者申請手術(shù)權限應當由其所在科室手術(shù)分級管理工作小組進(jìn)行評估，評估合格的應當向醫務(wù)管理部門(mén)報告，經(jīng)醫務(wù)管理部門(mén)復核后報醫療技術(shù)臨床應用管理委員會(huì )審核批準，由醫療機構以正式文件形式予以確認。

醫療機構應當定期組織評估術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應用能力，包括手術(shù)技術(shù)能力、手術(shù)質(zhì)量安全、圍手術(shù)期管理能力、醫患溝通能力等，重點(diǎn)評估新獲得四級手術(shù)權限的術(shù)者。根據評估結果動(dòng)態(tài)調整手術(shù)權限，并納入個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理，四級手術(shù)評估周期原則上不超過(guò)一年。

第十八條  醫療機構應當建立手術(shù)技術(shù)臨床應用論證制度。對已證明安全有效，但屬本機構首次開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)，應當組織開(kāi)展手術(shù)技術(shù)能力和安全保障能力論證，通過(guò)論證的方可開(kāi)展該手術(shù)技術(shù)臨床應用。

第十九條  醫療機構應當為醫務(wù)人員參加手術(shù)技能規范化培訓創(chuàng )造條件，提升醫務(wù)人員手術(shù)技術(shù)臨床應用能力。

醫療機構應當重點(diǎn)關(guān)注首次在本機構開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)的規范化培訓工作。

第二十條  醫療機構開(kāi)展省級以上限制類(lèi)醫療技術(shù)中涉及手術(shù)的，應當按照四級手術(shù)進(jìn)行管理。

第二十一條  醫療機構應當建立緊急狀態(tài)下超出手術(shù)權限開(kāi)展手術(shù)的管理制度，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現場(chǎng)無(wú)相應手術(shù)權限的術(shù)者，其他術(shù)者可超權限開(kāi)展手術(shù)，具體管理制度由醫療機構自行制定。

第二十二條  醫療機構應當建立四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，手術(shù)科室在每例四級手術(shù)實(shí)施前，應當對手術(shù)的指征、方式、預期效果、風(fēng)險和處置預案等組織多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理方案，并按規定記錄，保障手術(shù)質(zhì)量和患者安全。

第二十三條  醫療機構應當建立手術(shù)隨訪(fǎng)制度，按病種特點(diǎn)和相關(guān)診療規范確定隨訪(fǎng)時(shí)長(cháng)和頻次，對四級手術(shù)術(shù)后患者，原則上隨訪(fǎng)不少于每年1次。

第二十四條  醫療機構應當完善手術(shù)不良事件個(gè)案報告制度，對于四級手術(shù)發(fā)生非計劃二次手術(shù)、嚴重醫療質(zhì)量（安全）不良事件等情形的，應當在發(fā)生后3日內組織全科討論，討論結果向本機構醫療質(zhì)量管理委員會(huì )報告，同時(shí)按照不良事件管理有關(guān)規定向衛生健康行政部門(mén)報告。

第二十五條  醫療機構應當加強圍手術(shù)期死亡病例討論管理。四級手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期死亡的，應當在死亡后7日內，由醫務(wù)管理部門(mén)組織完成多學(xué)科討論。醫療機構應當每年度對全部圍手術(shù)期死亡病例進(jìn)行匯總分析，提出持續改進(jìn)意見(jiàn)。


 

第四章 監督管理

第二十六條  醫療機構應當建立手術(shù)質(zhì)量安全評估制度，由醫療機構醫療技術(shù)臨床應用管理組織定期對手術(shù)適應征、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃二次手術(shù)率、圍手術(shù)期全因死亡率等進(jìn)行評估，并在院內公開(kāi)。一、二級手術(shù)應當每年度進(jìn)行評估，三級手術(shù)應當每半年進(jìn)行評估，四級手術(shù)應當每季度進(jìn)行評估。

醫療機構應當重點(diǎn)關(guān)注首次在本機構開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)的質(zhì)量安全。

第二十七條  醫療機構應當建立手術(shù)分級管理督查制度，由本機構醫務(wù)管理部門(mén)對各手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度落實(shí)情況進(jìn)行定期督查，并將督查結果作為醫療機構相關(guān)科室及其主要負責人考核的關(guān)鍵指標。

第二十八條  對于發(fā)生嚴重醫療質(zhì)量（安全）不良事件的，醫療機構應當暫停開(kāi)展該手術(shù)，對該手術(shù)技術(shù)及術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應用能力進(jìn)行重新評估。評估結果為合格的可繼續開(kāi)展；評估結果認為術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應用能力不足的，應當取消該手術(shù)授權；評估結果認為該手術(shù)技術(shù)存在重大質(zhì)量安全缺陷的，應當停止該手術(shù)技術(shù)臨床應用，并立即將有關(guān)情況向核發(fā)其《醫療機構執業(yè)許可證》的衛生健康行政部門(mén)報告。

從事該手術(shù)技術(shù)的主要術(shù)者或者關(guān)鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿(mǎn)足相關(guān)技術(shù)臨床應用管理規范要求或者影響臨床應用效果的，醫療機構應當停止該手術(shù)技術(shù)臨床應用。

第二十九條 二級以上醫療機構應當充分利用信息化手段加強手術(shù)分級管理，全面掌握科室對手術(shù)分級管理制度的執行與落實(shí)情況，加強對手術(shù)醫囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等環(huán)節的檢查，重點(diǎn)核查手術(shù)權限、限制類(lèi)技術(shù)、急診手術(shù)和本機構重點(diǎn)監管技術(shù)項目的相關(guān)情況。

第三十條  縣級以上地方衛生健康行政部門(mén)應當加強對轄區內醫療機構手術(shù)分級管理的監測與定期評估，及時(shí)向醫療機構反饋監測情況和評估結果，定期將醫療機構各級手術(shù)平均病例組合指數（CMI）進(jìn)行分析、排序和公示，引導醫療機構科學(xué)分級規范管理。及時(shí)糾正手術(shù)分級管理混亂等情況，并定期進(jìn)行通報。

第三十一條  縣級以上地方衛生健康行政部門(mén)應當指導本行政區域內加強醫療機構手術(shù)分級管理，建立激勵和約束機制，推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。將醫療機構手術(shù)分級管理情況與醫療機構校驗、醫院評審、評價(jià)及個(gè)人業(yè)績(jì)考核相結合。

 

第五章 附 則

第三十二條 開(kāi)展人體器官移植、人類(lèi)輔助生殖等法律法規有專(zhuān)門(mén)規定的手術(shù)，按照有關(guān)法律法規規定執行。

第三十三條 本辦法所稱(chēng)術(shù)者是指手術(shù)的主要完成人。

第三十四條 本辦法所稱(chēng)圍手術(shù)期是指患者術(shù)前24小時(shí)至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結束。

第三十五條 本辦法所稱(chēng)嚴重醫療質(zhì)量（安全）不良事件是指在診療過(guò)程中發(fā)生的，導致患者需要治療以挽救生命、造成患者永久性傷害或死亡的醫療質(zhì)量安全事件。

第三十六條  國家組織制定用于公立醫院績(jì)效考核的手術(shù)目錄，不作為各醫療機構開(kāi)展手術(shù)分級管理的依據。

第三十七條  本辦法自印發(fā)之日起施行?！缎l生部辦公廳關(guān)于印發(fā)醫療機構手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知》（衛辦醫政發(fā)〔2012〕94號）同時(shí)廢止。

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/doc/138495.html

本文關(guān)鍵詞： 國衛辦醫政發(fā), 國家衛生健康委, 辦公廳, 醫療機構, 手術(shù), 分級, 管理辦法, 通知