京醫保發(fā)〔2024〕7號《北京市醫療保障局關(guān)于〈北京市醫療保障領(lǐng)域違法違規行為行政處理實(shí)施辦法 （試行）〉的通知》

《北京市醫療保障局關(guān)于〈北京市醫療保障領(lǐng)域違法違規行為行政處理實(shí)施辦法 （試行）〉的通知》






京醫保發(fā)〔2024〕7號

各區醫療保障局，北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局，有關(guān)單位：

為加強醫療保障基金監管，進(jìn)一步落實(shí)醫療保障基金監管職責，加強醫療保障領(lǐng)域違法違規行為的行政處理，市醫保局根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《中共北京市委機構編制委員會(huì )辦公室關(guān)于調整北京市醫療保障局權力清單的函》等相關(guān)法律、法規和規范性文件的要求，制定《北京市醫療保障領(lǐng)域違法違規行為行政處理實(shí)施辦法（試行）》?，F將《北京市醫療保障領(lǐng)域違法違規行為行政處理實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執行。


 

北京市醫療保障局

2024年6月4日





 

北京市醫療保障領(lǐng)域違法違規行為行政處理實(shí)施辦法（試行）



 

第一章  總則

第一條 為加強醫療保障基金監管，進(jìn)一步落實(shí)醫療保障基金監管職責，加強醫療保障領(lǐng)域違法違規行為的行政處理，制定本辦法。

第二條 北京市市、區醫療保障行政部門(mén)應依照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《中共北京市委機構編制委員會(huì )辦公室關(guān)于調整北京市醫療保障局權力清單的函》等法律、法規、規章、規范性文件的規定實(shí)施行政處理。

第三條 北京市市、區醫療保障行政部門(mén)根據不同情況對醫療保障領(lǐng)域違法違規行為作出下列行政處理：

（一）責令改正；

（二）責令退回或責令追回；

（三）暫停參保人員醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算；

（四）法律法規規章規定的其他處理方式。

第四條 北京市醫療保障局執法處依法查處本市醫療保障領(lǐng)域應予以行政處罰的違法行為。

定點(diǎn)醫藥機構違反《條例》規定，造成醫療保障基金損失的，應依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規定的，依法作出不予行政處罰，不得以行政處理代替行政處罰。


 

第二章  責令改正

第五條 責令改正是指北京市市、區醫療保障行政部門(mén)責令定點(diǎn)醫藥機構、個(gè)人、用人單位、醫療保障經(jīng)辦機構立即停止和糾正違法違規行為，并要求在規定期限內改正的行政處理措施。

第六條 北京市市、區醫療保障行政部門(mén)發(fā)現應當責令改正的行為的，應送達《責令改正通知書(shū)》，責令當事人立即或者限期改正違法行為，限期改正的一般不超過(guò)10天（自然日）。整改期滿(mǎn)后，被責令整改對象應當向醫療保障行政部門(mén)提交書(shū)面整改報告，并接受醫療保障行政部門(mén)的復核。

第七條 定點(diǎn)醫藥機構違反《條例》第三十八條，有下列情形之一，未造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

第八條 定點(diǎn)醫藥機構違反《條例》第三十九條，有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人：

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規定通過(guò)醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

（五）未按照規定向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)；

（七）拒絕醫療保障等行政部門(mén)監督檢查或者提供虛假情況。

第九條 個(gè)人違反《條例》第四十一條第一款，有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

第十條 醫療保障經(jīng)辦機構違反《條例》第三十六條，有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正：

（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；

（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會(huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。

 

第三章  責令退回或責令追回

第十一條 責令退回是指北京市市、區醫療保障行政部門(mén)責令醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構或個(gè)人在規定期限內退回因違法違規行為造成損失的醫療保障基金的行政處理措施。責令追回是指北京市市、區醫療保障行政部門(mén)追回被侵占、挪用的醫療保障基金的行政處理措施。

第十二條 北京市市、區醫療保障行政部門(mén)發(fā)現存在應責令退回、責令追回行為的，及時(shí)送達《責令退回（追回）醫?；鹜ㄖ獣?shū)》，責令當事人立即或者限期退回醫療保障基金，并按通知要求復核。

第十三條 個(gè)人違反《條例》第四十一條第一款，有下列情形之一，造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

第十四條 違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》《條例》規定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保障基金或者違規投資運營(yíng)的，由醫療保障行政部門(mén)責令追回。


 

第四章  暫停參保人員醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算

第十五條 參保人員有《條例》第四十一條第一款規定情形的，未造成醫療保障基金損失或者造成醫療保障基金損失金額不滿(mǎn)0.5萬(wàn)元的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月。

參保人員有《條例》第四十一條第一款規定情形且造成醫療保障基金損失金額在0.5萬(wàn)元以上不滿(mǎn)１萬(wàn)元的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算６個(gè)月。

參保人員有《條例》第四十一條第一款規定情形且造成醫療保障基金損失金額在1萬(wàn)元以上不滿(mǎn)２萬(wàn)元的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算９個(gè)月。

參保人員有《條例》第四十一條第一款規定情形且造成醫療保障基金損失金額在２萬(wàn)元以上的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算12個(gè)月。

第十六條 參保人員有《條例》第四十一條第二款規定的情形或者違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十八條規定的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算12個(gè)月。

第十七條 參保人員有本規定第十五條、第十六條情形，但具有特殊情況的，醫療保障行政部門(mén)應當綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節、社會(huì )危害程度以及主觀(guān)過(guò)錯等因素，決定暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算的時(shí)長(cháng)。


 

第五章  附則

第十八條 本辦法由北京市醫療保障局負責解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)文之日起施行。

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