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《衛生部關(guān)于印發(fā)〈醫院評審暫行辦法〉的通知》
衛醫管發(fā)〔2011〕75號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：
為全面深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進(jìn)公立醫院改革，進(jìn)一步做好醫院評審工作，保證醫院評審的公開(kāi)、公平、公正開(kāi)展，根據《醫療機構管理條例》的有關(guān)規定，我部研究制定了《醫院評審暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）?，F印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區醫院評審辦法或實(shí)施細則，認真做好醫院評審工作。各地在工作過(guò)程中如有問(wèn)題或建議，請及時(shí)聯(lián)系我部醫療服務(wù)監管司。
聯(lián)系人：衛生部醫療服務(wù)監管司 陳虎、劉勇
聯(lián)系電話(huà)：010-68792731
傳真：010-68792959
電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn
衛生部
二○一一年九月二十一日
第一章 總則
第一條 為深化醫藥衛生體制改革，加強對醫院的監督管理，逐步建立由衛生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì )、醫療保險機構、社會(huì )評估機構、群眾代表和專(zhuān)家參與的醫院質(zhì)量監管和評審評價(jià)制度，促進(jìn)醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫院管理水平和服務(wù)效率，統籌利用全社會(huì )醫療衛生資源，充分發(fā)揮醫療體系整體功能，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。
第二條 醫院評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開(kāi)展自我評價(jià)，持續改進(jìn)醫院工作，并接受衛生行政部門(mén)對其規劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫院等級的過(guò)程。
評審組織是指在衛生行政部門(mén)領(lǐng)導下，具體負責醫院評審的技術(shù)性工作的專(zhuān)門(mén)機構。評審組織可以由衛生行政部門(mén)組建或是受衛生行政部門(mén)委托的適宜第三方機構。
第三條 各級各類(lèi)醫院均應當遵照本辦法參加評審。
第四條 醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會(huì )參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jì)效，體現以病人為中心。
第五條 各級各類(lèi)醫院評審標準由衛生部統一制訂。
省級衛生行政部門(mén)可根據本轄區醫療衛生工作重點(diǎn)、醫院管理實(shí)際，結合本地特點(diǎn)，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛生部備案。
第六條 醫院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評審是指衛生行政部門(mén)在評審期滿(mǎn)時(shí)對醫院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛生行政部門(mén)在評審周期內適時(shí)對醫院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過(guò)醫院評審，促進(jìn)構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務(wù)體系，對醫院實(shí)行科學(xué)化、規范化、標準化分級管理。
第二章 評審權限與組織機構
第八條 衛生部和衛生部醫院評審委員會(huì )負責全國醫院評審的領(lǐng)導、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監督管理。委員會(huì )下設辦公室。
第九條 各省級衛生行政部門(mén)成立醫院評審領(lǐng)導小組，負責本轄區的醫院評審工作。領(lǐng)導小組組長(cháng)由省級衛生行政部門(mén)的主要負責同志兼任。
第十條 上級衛生行政部門(mén)應當對下級衛生行政部門(mén)的評審工作進(jìn)行監督和指導。第十一條評審組織負責以下事項：（一）在衛生行政部門(mén)和醫院評審委員會(huì )領(lǐng)導下，具體負責評審的技術(shù)性工作，提出評審結論建議；（二）在衛生行政部門(mén)領(lǐng)導下，參與組建和管理評審專(zhuān)家庫，參與組織評審專(zhuān)家的培訓工作；（三）完成衛生行政部門(mén)交辦的其他任務(wù)。
第十二條 省級以上衛生行政部門(mén)應當組建由衛生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì )、醫療保險機構、社會(huì )評估機構、醫療機構等方面的專(zhuān)家和群眾代表組成的評審專(zhuān)家庫?！?a href='http://jumpstarthappiness.com/doc/53257.html' title='衛辦醫管發(fā)〔2011〕159號《衛生部關(guān)于印發(fā)醫院評審專(zhuān)家庫管理辦法的通知》' target='_blank'>醫院評審專(zhuān)家庫管理辦法》由衛生部負責制訂，省級衛生行政部門(mén)根據各地實(shí)際制定實(shí)施細則。
第十三條 評審專(zhuān)家由衛生行政部門(mén)選聘。評審專(zhuān)家應當按照規定參加衛生行政部門(mén)和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十四條 衛生行政部門(mén)應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專(zhuān)家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十五條 醫院評審周期為4年。
第十六條 衛生行政部門(mén)應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門(mén)備案。
評審計劃包括：
（一）本年度參加評審的醫院名冊；
（二）本年度評審工作的時(shí)間安排；
（三）年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；
（四）省級衛生行政部門(mén)規定的其他內容。
第十七條 醫院在等級證書(shū)有效期滿(mǎn)前3個(gè)月可以向有評審權的衛生行政部門(mén)提出評審申請，提交評審申請材料：
（一）醫院評審申請書(shū)；
（二）醫院自評報告；
（三）評審周期內接受衛生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導結果及整改情況；
（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫療質(zhì)量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；
（五）省級衛生行政部門(mén)規定提交的其他材料。
醫院在提交評審申請材料前，應當開(kāi)展不少于6 個(gè)月的自評工作。
第十八條 衛生行政部門(mén)對醫院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見(jiàn)：（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個(gè)工作日內書(shū)面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門(mén)的書(shū)面告知進(jìn)行補正符合要求的，應當在10個(gè)工作日內予以受理。第十九條衛生行政部門(mén)在受理評審申請后，應當在20個(gè)工作日內向醫院發(fā)出受理評審通知，明確評審時(shí)間和日程安排。
第二十條 醫院在規定期限內沒(méi)有申請評審的，衛生行政部門(mén)應當要求其在15個(gè)工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。
第二十一條 新建醫院在取得《醫療機構執業(yè)許可證》，執業(yè)滿(mǎn)3年后方可申請首次評審。
醫院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執業(yè)滿(mǎn)3年方可按照變更后級別申請首次評審。
第四章 評審的實(shí)施
第二十二條 衛生行政部門(mén)對醫院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個(gè)工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專(zhuān)家庫中抽取專(zhuān)家組建評審小組，在規定時(shí)間內完成評審工作。
第二十三條 評審專(zhuān)家與被評審醫院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應當主動(dòng)提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門(mén)提出對評審專(zhuān)家的回避申請。評審專(zhuān)家的回避由衛生行政部門(mén)決定。
第二十四條 醫院周期性評審包括對醫院的書(shū)面評價(jià)、醫療信息統計評價(jià)、現場(chǎng)評價(jià)和社會(huì )評價(jià)等方面的綜合評審。
第二十五條 書(shū)面評價(jià)的內容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點(diǎn)評價(jià)結果及整改情況報告；
（三）接受省級以上衛生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結果；
（四）接受地市級以上衛生行政部門(mén)設立的醫療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結果及整改情況；
（五）省級衛生行政部門(mén)規定的其他內容和項目。
第二十六條 醫療信息統計評價(jià)的內容和項目包括：
（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；
（二）醫院運行、患者安全、醫療質(zhì)量及合理用藥等監測指標；
（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫院績(jì)效；
（四）省級衛生行政部門(mén)規定的其他內容和項目。
第二十七條 現場(chǎng)評價(jià)的主要內容包括：
（一）醫院基本標準符合情況；
（二）醫院評審標準符合情況；
（三）醫院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項工作的情況；
（四）與公立醫院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；
（五）省級衛生行政部門(mén)規定的其他內容。
第二十八條 社會(huì )評價(jià)的主要內容和項目包括：
（一）地方政府開(kāi)展的醫療機構行風(fēng)評議結果；
（二）衛生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì )調查機構開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調查結果；
（三）省級衛生行政部門(mén)規定的其他內容和項目。
第二十九條 評審小組應當在評審結束后5個(gè)工作日內，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長(cháng)簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）書(shū)面評價(jià)、醫療信息統計評價(jià)、現場(chǎng)評價(jià)及社會(huì )評價(jià)結果；
（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；
（四）被評審醫院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；
（五）應當說(shuō)明的其他問(wèn)題；
（六）省級衛生行政部門(mén)規定的其他內容。
第三十條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛生行政部門(mén)。
評審組織認為必要時(shí)，可要求評審小組對某些內容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級衛生行政部門(mén)規定。
第三十一條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第三十二條 衛生行政部門(mén)在收到評審工作報告后，應當在30個(gè)工作日內作出評審結論。
評審結論應以適當方式對社會(huì )公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書(shū)面通知被評審醫院、評審組織和有關(guān)部門(mén)，同時(shí)報送上級衛生行政部門(mén)備案。
第三十三條 評審周期內，衛生行政部門(mén)應當組織對醫院的管理、專(zhuān)科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價(jià)，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。
不定期重點(diǎn)評價(jià)的具體內容與辦法由省級衛生行政部門(mén)規定。
第五章 評審結論
第三十四條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。
第三十五條 甲等、乙等醫院，由省級衛生行政部門(mén)發(fā)給衛生部統一格式的等級證書(shū)及標識。
等級證書(shū)的有效期與評審周期相同。等級證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫院不得繼續使用該等級證書(shū)。醫院的等級標識必須與等級證書(shū)相符。
第三十六條 衛生行政部門(mén)應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書(shū)，給予3～6個(gè)月的整改期。
第三十七條 醫院應當于整改期滿(mǎn)后5個(gè)工作日內向衛生行政部門(mén)申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。
第三十八條 醫院整改期滿(mǎn)后未在規定時(shí)間內提出再次評審申請的，衛生行政部門(mén)應當直接判定再次評審結論為不合格。
再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門(mén)根據評審具體情況，適當調低或撤銷(xiāo)醫院級別；有違法違規行為的，依法進(jìn)行相應處理。
第三十九條 衛生行政部門(mén)作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽(tīng)證的權利；醫院在被告知之日起5個(gè)工作日內提出聽(tīng)證申請的，衛生行政部門(mén)應當在15個(gè)工作日內組織聽(tīng)證。
衛生行政部門(mén)應當結合聽(tīng)證情況，作出有關(guān)評審結論的決定。
第四十條 衛生行政部門(mén)在作出不合格評審結論時(shí)，應當說(shuō)明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第四十一條 衛生行政部門(mén)應當將醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。
第四十二條 醫院在等級證書(shū)有效期內有下列情形之一的，應當及時(shí)向衛生行政部門(mén)申請提前評審：
（一）因醫院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；
（二）省級衛生行政部門(mén)規定的其他情形。
第六章 監督管理
第四十三條 衛生行政部門(mén)應當加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。
第四十四條 衛生行政部門(mén)應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。
第四十五條 衛生行政部門(mén)及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時(shí)糾正；后果嚴重的，應當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專(zhuān)家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門(mén)、評審組織應當及時(shí)糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十七條 醫院在評審過(guò)程中有下列情形之一的，應中止評審：
（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線(xiàn)索，評審期間無(wú)法調查核實(shí)的；
（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專(zhuān)家的公正公平性，干擾評審專(zhuān)家工作的；
（三）省級衛生行政部門(mén)規定的其他情形。
第四十八條 醫院在評審過(guò)程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線(xiàn)索，已經(jīng)查實(shí)的；
（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；
（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；
（五）省級衛生行政部門(mén)規定的其他情形。
第四十九條 醫院在等級證書(shū)有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門(mén)應當撤銷(xiāo)原評審結論，取消評審等次，并收回證書(shū)和標識：
（一）醫院在醫德醫風(fēng)、醫療質(zhì)量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過(guò)程中弄虛作假的；
（三）拒不配合評審工作的；
（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（五）未按照第四十二條的規定，提前申請評審的；
（六）省級衛生行政部門(mén)規定的其他情形。
第五十條 醫院評審結論為不合格的，衛生行政部門(mén)應當依法給予或者建議其上級主管部門(mén)給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。
第五十一條 衛生行政部門(mén)應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價(jià)結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級衛生行政部門(mén)。
第七章 附則
第五十二條 各省、自治區、直轄市衛生行政部門(mén)會(huì )同中醫藥管理部門(mén)根據本辦法制訂評審實(shí)施細則。
第五十三條 本辦法由衛生部負責解釋。
第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛生部發(fā)布的《醫療機構評審辦法》（衛醫發(fā)〔1995〕第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。
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