醫保辦發(fā)〔2018〕21號《國家醫療保障局辦公室關(guān)于當前加強醫保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》

國家醫療保障局辦公室關(guān)于當前加強醫保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知






醫保辦發(fā)〔2018〕21號

各省、自治區、直轄市、新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

基本醫療保險經(jīng)辦機構根據管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議并進(jìn)行協(xié)議管理，是規范定點(diǎn)機構醫藥服務(wù)行為、維護參保人員基本權益、確保醫?；鸢踩母竟芾泶胧┖椭饕ナ?。各級醫療保障管理部門(mén)要充分認識協(xié)議管理的重要作用，在定點(diǎn)申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核等各環(huán)節中嚴格把關(guān)、加強監管，對違反協(xié)議約定騙取醫?；鸬男袨楸３指邏?、重拳出擊?，F就做好當前協(xié)議管理有關(guān)工作部署如下。

一、完善協(xié)議內容，健全退出機制

各統籌地區醫保經(jīng)辦機構要參照《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理經(jīng)辦規程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、《關(guān)于印發(fā)基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）的通知》（人社險中心函〔2016〕136號）等文件，進(jìn)一步完善和細化協(xié)議內容，重點(diǎn)對限期整改、暫停結算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，明確對應的違約行為。

定點(diǎn)醫療機構發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：1.通過(guò)偽造醫療文書(shū)、財務(wù)票據或憑證等方式，虛構醫療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫?；鸬?；2.為非定點(diǎn)醫療機構、暫停協(xié)議醫療機構提供醫療費用結算的；3.協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；4.被吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執照》的；5.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開(kāi)展必要監督檢查的；6.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議: 1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的；2.為非定點(diǎn)零售藥店或其他機構提供費用結算的；3.將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的；4.協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；5.被吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執照》的；6.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開(kāi)展必要監督檢查的；7.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構，3年內不得申請醫保定點(diǎn)。

二、加強協(xié)議管理，加大查處力度

（一）各統籌地區醫保經(jīng)辦機構要按照醫保行政部門(mén)公布的條件，及時(shí)受理醫藥機構申請，通過(guò)專(zhuān)家評估、社保信息系統核查、函詢(xún)相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)等多種形式對醫藥機構申報材料和信息進(jìn)行審核。對于醫藥機構受到衛生健康、藥監、物價(jià)、市場(chǎng)監管等部門(mén)行政處罰的，在評估中要予以充分考慮，情節嚴重的不予定點(diǎn)。評估過(guò)程接受社會(huì )監督，結果進(jìn)行社會(huì )公示，對接到的相關(guān)投訴舉報要認真調查核實(shí)，未經(jīng)核實(shí)的，不得與相關(guān)醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議。

（二）各統籌地區醫保經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫藥機構申報的費用要建立規范的初審、復審兩級審核機制。逐步實(shí)現通過(guò)醫保信息系統對定點(diǎn)醫藥機構申報的費用進(jìn)行100%全覆蓋初審，初審發(fā)現的疑似違規費用應當通過(guò)調閱病歷、現場(chǎng)核查等方式進(jìn)行核實(shí)。對初審通過(guò)的費用采取隨機抽查方式進(jìn)行復審，其中住院費用的抽查比例不低于總量的5%。審核查實(shí)的違規費用，可按照抽查比例放大后拒付。

（三）各統籌地區醫保經(jīng)辦機構要加強對定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議情況的監督檢查，構建現場(chǎng)檢查與非現場(chǎng)檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合、相補充、多維度、全覆蓋的檢查模式。監督檢查重點(diǎn)為醫藥機構是否具有誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì )保障卡、偽造醫療文書(shū)或票據、協(xié)助參保人員套取醫?；?、虛記或多記醫療服務(wù)費用等行為。

對定點(diǎn)醫療機構應采取日常檢查、專(zhuān)項檢查和年終檢查的方式。日常檢查:各地根據實(shí)際情況確定檢查頻率和檢查程序，原則上每家醫療機構每年至少進(jìn)行2次實(shí)地檢查。專(zhuān)項檢查:結合醫保大數據分析、費用審核等發(fā)現的集中問(wèn)題，經(jīng)辦機構應統一制定檢查方案，開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)，進(jìn)行重點(diǎn)檢查，原則上每年不少于4次。年終檢查：結合年底清算，通過(guò)相關(guān)信息系統篩查有異常指標的醫療機構，發(fā)放書(shū)面核查書(shū)，由被檢查醫療機構提交相關(guān)材料，審核不通過(guò)的，開(kāi)展實(shí)地核查。

對零售藥店應采取日常檢查、專(zhuān)項檢查等方式，探索建立核查藥品進(jìn)銷(xiāo)存系統、遠程視頻監控等信息化監控方法，并針對可能存在問(wèn)題的重點(diǎn)機構加大突擊檢查頻次和范圍。

（四）對查實(shí)違規的定點(diǎn)醫藥機構，要嚴格按照協(xié)議約定進(jìn)行處罰。對查實(shí)具有騙取醫?；鸬冗`規行為的醫師，視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格的處理，并將違規行為通報衛生健康行政部門(mén)。對具有騙取醫?；鸹虻官u(mài)藥品等違規行為的參保人，可給予暫停醫保直接結算等處理。涉嫌違反法律或行政法規的，經(jīng)辦機構應提請行政部門(mén)進(jìn)行行政處罰或由行政部門(mén)移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

三、強化監管責任，依法嚴肅問(wèn)責

各級醫?；鸨O管部門(mén)要加強行政監督，規范醫保經(jīng)辦行為，督促經(jīng)辦機構建立內控機制，依法依規嚴厲查處各種違法違規行為。要加強監督檢查，通過(guò)組織開(kāi)展聯(lián)審互查、“雙隨機一公開(kāi)”抽查等方式，督促統籌地區經(jīng)辦機構加強和規范協(xié)議管理。要暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會(huì )監督，促進(jìn)社會(huì )各方舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。要組織開(kāi)展綜合監管，加強與公安、衛生健康、藥監等部門(mén)的協(xié)調配合，形成監管合力。要加強監管能力建設，積極引入會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方力量參與監管，不斷提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。要加快推進(jìn)誠信體系建設，建設基金監管長(cháng)效機制。根據工作需要，國家醫保局每年確定重點(diǎn)內容，組織開(kāi)展跨省聯(lián)審互查和抽查復查。





 

國家醫療保障局辦公室

2018年11月28日

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