銀保監辦發(fā)〔2020〕83號《中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于規范保險公司健康管理服務(wù)的通知》

中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于規范保險公司健康管理服務(wù)的通知








銀保監辦發(fā)〔2020〕83號

各銀保監局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )：

為進(jìn)一步落實(shí)《健康保險管理辦法》（銀保監會(huì )令2019年第3號）有關(guān)要求，規范保險公司健康管理服務(wù)行為，切實(shí)提升專(zhuān)業(yè)化服務(wù)水平，促進(jìn)商業(yè)健康保險穩健發(fā)展，現就有關(guān)事項通知如下：

一、明確服務(wù)要求

（一）保險公司提供的健康管理服務(wù)，是指對客戶(hù)健康進(jìn)行監測、分析和評估，對健康危險因素進(jìn)行干預，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為，包括健康體檢、健康咨詢(xún)、健康促進(jìn)、疾病預防、慢病管理、就醫服務(wù)、康復護理等。

（二）保險公司提供健康管理服務(wù)的目的，是通過(guò)預防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進(jìn)疾病康復，降低疾病發(fā)生率、提升健康水平；豐富健康保險業(yè)務(wù)內涵，強化風(fēng)險管理專(zhuān)業(yè)能力；促進(jìn)健康服務(wù)資源的合理使用，優(yōu)化健康服務(wù)資源的配置與整合。

（三）保險公司提供的健康管理服務(wù)應當在遵守國家相關(guān)法律規定的前提下，符合科學(xué)、安全、有效的要求，不得開(kāi)展涉及以下情形的服務(wù)：

1.自行開(kāi)展屬于醫療機構執業(yè)許可范圍內的服務(wù)；

2.安全性不確切或明確存在安全性問(wèn)題；

3.涉及倫理風(fēng)險或存在倫理問(wèn)題；

4.未經(jīng)醫學(xué)證實(shí)的技術(shù)和方法或已被證實(shí)無(wú)效的技術(shù)和方法；

5.無(wú)法客觀(guān)評價(jià)或結果不可靠的檢測方法；

6.與客戶(hù)健康需求明顯不相關(guān)聯(lián)的服務(wù)；

7.其他不適合開(kāi)展的服務(wù)。

（四）保險公司提供健康管理服務(wù)應遵循以下要求：

1.根據公司自身服務(wù)能力、客戶(hù)需求和健康保險業(yè)務(wù)特性，科學(xué)合理設定健康管理服務(wù)內容、確定服務(wù)價(jià)格；

2.主動(dòng)告知客戶(hù)健康管理服務(wù)的內容、流程、標準、期限以及注意事項和可能發(fā)生的風(fēng)險，并獲得客戶(hù)的知情同意。如有第三方服務(wù)合作機構參與，須一并告知；

3.獲取客戶(hù)健康數據時(shí)應當獲得客戶(hù)授權同意；

4.未經(jīng)客戶(hù)授權不得對外提供客戶(hù)個(gè)人信息或任何健康數據，依法保證數據安全和保護個(gè)人隱私；

5.建立客戶(hù)健康管理服務(wù)評價(jià)反饋及投訴處理機制；

6.其他要求。

（五）保險公司提供的健康管理服務(wù)包含在保險產(chǎn)品責任條款中的，其分攤成本不得超過(guò)凈保險費的20%，并應在條款中明確健康管理服務(wù)的主要內容，同時(shí)在精算報告中說(shuō)明其定價(jià)依據。

保險公司單獨提供健康管理服務(wù)的，應簽訂健康管理服務(wù)合同并在合同中注明服務(wù)內容和服務(wù)價(jià)格。

單獨提供健康管理服務(wù)的，不得與保險產(chǎn)品捆綁強制銷(xiāo)售，不得強制要求購買(mǎi)保險產(chǎn)品的客戶(hù)購買(mǎi)健康管理服務(wù)。

二、規范業(yè)務(wù)運行

（六）保險公司應建立覆蓋健康管理服務(wù)全流程的相關(guān)管理制度，指定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)和人員負責健康管理服務(wù)的管理和實(shí)施。

（七）從事健康管理服務(wù)的人員應具有保險專(zhuān)業(yè)知識、相關(guān)醫學(xué)教育背景或者取得健康管理師職業(yè)資格證書(shū)。

保險公司應建立健康管理人才隊伍培養體系，并對健康管理服務(wù)人員進(jìn)行定期培訓。

（八）保險公司應建立健康管理服務(wù)信息系統,實(shí)現客戶(hù)健康信息變化和健康管理服務(wù)的記錄和管理功能。

保險公司健康管理服務(wù)信息應與客戶(hù)投保、理賠等信息實(shí)現共享。

（九）保險公司不能自行開(kāi)展的健康管理服務(wù)，可根據需要與健康管理服務(wù)機構、醫療機構、康復服務(wù)機構、護理服務(wù)機構合作，豐富健康管理服務(wù)內容，滿(mǎn)足客戶(hù)多樣化、個(gè)性化的健康需求。

（十）保險公司應選擇具備其服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)執業(yè)許可或經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的健康管理服務(wù)合作機構開(kāi)展合作。

保險公司應充分運用衛生健康部門(mén)、市場(chǎng)監督管理部門(mén)、民政部門(mén)、信用評估機構、行業(yè)協(xié)會(huì )等的公開(kāi)信息，對健康管理服務(wù)合作機構進(jìn)行遴選。

（十一）保險公司應在與健康管理服務(wù)合作機構的合作協(xié)議中增加服務(wù)質(zhì)量的約定內容、違約條款以及違約中止合作相關(guān)條款，明確服務(wù)責任，保護客戶(hù)合法權益。發(fā)生違約中止合作的，依照合作協(xié)議解約后，將相關(guān)情況報送保險行業(yè)協(xié)會(huì )。

保險公司應建立對健康管理服務(wù)合作機構的定期評價(jià)監督機制，加強評價(jià)結果的運用，督促服務(wù)機構改善服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)水平。

（十二）保險公司應向社會(huì )公眾披露其健康管理服務(wù)相關(guān)信息，在公司官網(wǎng)上對包含健康管理服務(wù)的保險產(chǎn)品或單獨提供的健康管理服務(wù)項目、合作機構名單等進(jìn)行信息披露。披露信息應當遵循真實(shí)、完整、及時(shí)、有效的原則，不得有虛假記載、誤導性陳述和重大遺漏。

（十三）保險公司應規范開(kāi)展和提供健康管理服務(wù)。保險公司總公司對分支機構開(kāi)展健康管理業(yè)務(wù)負管理責任?？偣緫獙Ψ种C構開(kāi)展健康管理業(yè)務(wù)情況進(jìn)行定期檢查，并將檢查結果報送銀保監會(huì )及其所在地派出機構。

（十四）保險公司應建立完善內部問(wèn)責機制，針對出現的違規問(wèn)題或重大風(fēng)險事件，對相關(guān)責任人予以?xún)炔繂?wèn)責，并將問(wèn)責情況報送銀保監會(huì )及其所在地派出機構。

三、強化監督管理

（十五）健康管理業(yè)務(wù)相關(guān)統計信息每半年報送一次。每年7月31日之前報送本年度上半年業(yè)務(wù)統計情況；每年1月31日之前報送前一年度業(yè)務(wù)統計情況和健康管理業(yè)務(wù)開(kāi)展情況報告，內容應真實(shí)、完整、有據可查。

（十六）健康管理服務(wù)中發(fā)生重大事故和突發(fā)群體事件的，保險公司應第一時(shí)間啟動(dòng)突發(fā)事件應急工作預案，組織開(kāi)展處置工作并及時(shí)向銀保監會(huì )及其所在地派出機構報告有關(guān)情況。

（十七）銀保監會(huì )及其派出機構依法采取多種形式，對保險公司健康管理服務(wù)進(jìn)行監管。對保險公司違規開(kāi)展健康管理服務(wù)損害客戶(hù)合法權益、出現重大風(fēng)險或產(chǎn)生惡劣影響的，依法采取相應監管措施，并可依法進(jìn)行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)。

（十八）支持保險行業(yè)協(xié)會(huì )積極開(kāi)展行業(yè)自律，引導保險公司依法、合規開(kāi)展健康管理服務(wù)。支持行業(yè)協(xié)會(huì )按照公開(kāi)透明的工作原則，探索建立健康管理服務(wù)合作機構評價(jià)體系。支持行業(yè)協(xié)會(huì )建立保險公司健康管理業(yè)務(wù)交流平臺，牽頭組織行業(yè)共同制定服務(wù)、技術(shù)、數據等相關(guān)標準，建立相關(guān)信息共享機制。

本通知自下發(fā)之日起執行。《關(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項的通知》（保監發(fā)〔2012〕73號）同時(shí)廢止。






附件 保險公司健康管理業(yè)務(wù)統計表





 

中國銀保監會(huì )辦公廳

2020年9月6日

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