內政辦字〔2016〕105號《內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》

內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知

內政辦字〔2016〕105號

各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區人民政府同意，現將《內蒙古自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真組織實(shí)施。
 

2016年6月12日

內蒙古自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案

根據《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）精神,為推進(jìn)我區醫藥衛生體制改革，實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進(jìn)社會(huì )公平正義，推動(dòng)醫療保險事業(yè)可持續發(fā)展，結合自治區實(shí)際，現制定本方案。

一、目標任務(wù)

為實(shí)現城鄉居民基本醫療保險制度的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”，將衛生計生部門(mén)承擔的新型農村牧區合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）管理職能及人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔的城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）管理職能合并，建立自治區城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度，統一由人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔。

二、基本原則

（一）統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。

將城鄉居民醫保制度整合工作納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫藥衛生體制改革全局，統籌安排，合理規劃，突出醫療、醫保、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫保、大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性和協(xié)同性。

（二）立足基本、保障公平。

堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，立足自治區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距和地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。

（三）因地制宜、有序整合。

按照整合機構、理順體制、完善政策、優(yōu)化管理服務(wù)的流程在全區范圍內整體推進(jìn)。機構整合后，城鎮居民醫保和新農合統一管理，統一運行，統一核算，原則上實(shí)行盟市級統籌。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過(guò)渡；確保群眾基本醫保和大病保險待遇不受影響；確保群眾有更多的獲得感；確?；鸢踩椭贫冗\行平穩。

（四）創(chuàng )新機制、提升效能。

堅持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責任，完善管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫?；鹗褂眯屎徒?jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與醫保經(jīng)辦服務(wù)。

三、整合內容

按照“六統一”要求，結合我區實(shí)際，將衛生計生部門(mén)有關(guān)新農合的機構、職能、編制、人員、資產(chǎn)和經(jīng)費整體劃入人力資源社會(huì )保障部門(mén)，實(shí)行統一管理，完善政策體系，建立更加公平、可持續發(fā)展的城鄉居民醫保制度。

（一）統一覆蓋范圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。全面推進(jìn)全民參保登記計劃，逐步將原有以戶(hù)為單位的參保方式改為以人為單位的參保方式，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。

（二）統一籌資政策。

統一全區城鄉居民醫?；I資政策和財政補助標準。繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主，集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助的籌資方式，其中財政補助標準按國家、自治區和屬地有關(guān)規定執行。個(gè)人參保費用按屬地繳費規定全額繳納，由地稅部門(mén)負責征繳，原則上參照城鄉居民現有繳費水平采取“一制兩檔”，鼓勵有條件的地區實(shí)行“一制一檔”。

（三）統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡和權利義務(wù)對等的原則，科學(xué)設定城鄉居民醫保起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額等待遇政策。政策范圍內住院醫療費用報銷(xiāo)比例保持在75%左右。積極做好整合前后政策過(guò)渡和銜接。

（四）統一醫保目錄。

按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統一實(shí)行城鎮基本醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）。醫保目錄由自治區人力資源社會(huì )保障廳依據國家規定統一管理，并探索建立動(dòng)態(tài)調整機制。

（五）統一定點(diǎn)管理。

按照先納入、后規范的原則，將依法設立的城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫藥機構全部納入城鄉居民醫保定點(diǎn)范圍。統一城鄉居民醫保定點(diǎn)醫藥機構管理辦法，引入多方評估，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和“寬進(jìn)嚴出”機制。定點(diǎn)醫藥機構的監管由統籌地區城鄉居民醫保經(jīng)辦機構負責。

（六）統一基金管理。

將城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金統一管理，統稱(chēng)為城鄉居民醫?；?。整合前完成對城鎮居民醫保和新農合基金的審計和整改工作，基金缺口由當地政府負責解決。城鄉居民醫?；鸸芾韴绦袊医y一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，獨立核算，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。

四、經(jīng)辦服務(wù)

（一）提高統籌層次。

原則上實(shí)行盟市級統籌，各統籌地區城鄉居民醫保制度要統一政策、統一待遇標準、統一經(jīng)辦服務(wù)流程、統一信息網(wǎng)絡(luò )管理，有條件的地區實(shí)行基金統收統支。加強醫保關(guān)系轉移接續工作，進(jìn)城農牧民可自愿參加居住地高檔次城鄉居民醫保。推行異地就醫直接結算服務(wù)。加強基金分級管理，明確盟市與旗縣（市、區）基金管理責任，充分調動(dòng)旗縣（市、區）基金管理的積極性和主動(dòng)性。

（二）完善信息系統。

按照標準統一、數據集中、服務(wù)延伸的原則，統一城鄉居民醫保信息管理系統，加強參保人員基本信息核實(shí)比對，統一制作發(fā)放社會(huì )保障卡，建立覆蓋盟市、旗縣（市、區）、蘇木鄉鎮（街道辦事處）、嘎查村（社區）的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，將金保工程服務(wù)網(wǎng)絡(luò )延伸至蘇木鄉鎮（街道辦事處）衛生院和嘎查村（社區）衛生室，為群眾提供便捷服務(wù)。推動(dòng)城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)醫藥機構信息系統、商業(yè)保險機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。嚴格按照相關(guān)服務(wù)協(xié)議和標準為定點(diǎn)醫藥機構提供服務(wù)。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統一由城鄉居民醫保經(jīng)辦機構匯總上報參保人員信息和財務(wù)數據。

（三）改革支付方式。

全面實(shí)行醫保付費總額控制管理，系統推進(jìn)按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。提高經(jīng)辦服務(wù)能力和基金管理水平，防止控費簡(jiǎn)單化，避免形成總額包干。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制。推進(jìn)分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。

（四）加強醫療服務(wù)監管。

依托城鄉居民醫保統一管理的優(yōu)勢，進(jìn)一步提升對醫療服務(wù)的監管水平。衛生計生部門(mén)切實(shí)履行行政管理責任，全面加強醫療服務(wù)管理，規范醫療服務(wù)行為。人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同衛生計生部門(mén)建立健全醫療服務(wù)評價(jià)監管體系，完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，全面推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，嚴格履行醫保服務(wù)協(xié)議。對違反醫保服務(wù)協(xié)議的行為，要根據相關(guān)規定及時(shí)依法處理處罰。

（五）創(chuàng )新醫保管理服務(wù)。

探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專(zhuān)業(yè)研究相結合的醫保社會(huì )治理體系，完善醫保重大事項決策機制，建立健全醫保運行第三方評估機制和醫療服務(wù)社會(huì )評價(jià)機制，創(chuàng )新經(jīng)辦管理體制機制，推進(jìn)醫保事業(yè)發(fā)展的科學(xué)化和現代化。

五、組織實(shí)施

（一）組織領(lǐng)導。

自治區人民政府成立由分管領(lǐng)導任組長(cháng)，人力資源社會(huì )保障、衛生計生、醫改辦、編辦、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、地稅、食品藥品監管、統計、殘聯(lián)、保監等相關(guān)部門(mén)參加的自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導小組），研究解決城鄉居民醫保制度整合的重大問(wèn)題。領(lǐng)導小組辦公室設在自治區人力資源社會(huì )保障廳。各盟市也應成立相應的領(lǐng)導機構。

（二）時(shí)間安排。

1.2016年6月15日前，出臺《內蒙古自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》，對全區整合工作做出規劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機制，嚴格落實(shí)責任制，確保各項政策措施落實(shí)到位。

2.2016年6月底前，自治區本級完成新農合機構、職能、編制、人員、資產(chǎn)整建制移交和經(jīng)費劃撥工作；下發(fā)職能移交接收有關(guān)文件。將自治區衛生計生委所屬的自治區新型農村牧區合作醫療管理辦公室劃歸自治區人力資源社會(huì )保障廳，相關(guān)工作機構與自治區醫療保險管理局綜合設置。統一基本醫保行政管理職能，將盟市、旗縣（市、區）衛生計生部門(mén)承擔的新農合管理職能劃入同級人力資源社會(huì )保障部門(mén)。各盟市、旗縣（市、區）應充分利用現有城鎮居民醫保和新農合經(jīng)辦資源，整合城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、人員和信息系統，并按照“編隨事走、人隨編走”的原則相應劃轉人員編制。在各蘇木鄉鎮（街道辦事處）、嘎查村（社區）配備專(zhuān)兼職經(jīng)辦服務(wù)人員。各地區按照開(kāi)展業(yè)務(wù)實(shí)際需要配備編制、人員和經(jīng)費。

3.2016年8月底前，自治區出臺《關(guān)于建立城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》；盟市出臺具體整合工作實(shí)施方案，并完成移交工作。

4.2016年9月底前，完成“三個(gè)目錄”的統一工作。

5.2016年10月底前，結合審計署對全國基本醫療保險基金進(jìn)行統一審計的部署，完成對城鎮居民醫保和新農合基金的審計和整改工作；完成城鄉居民醫保信息網(wǎng)絡(luò )的整合工作；盟市出臺具體的城鄉居民基本醫療保險制度。

6.2017年1月1日起，力爭啟動(dòng)實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度。

六、有關(guān)要求

（一）嚴明工作紀律。

從自治區有關(guān)整合城鄉居民基本醫療保險制度工作相關(guān)文件下發(fā)之日起，各地區、各相關(guān)部門(mén)在整合城鄉居民醫保制度施行前，除保障必要的待遇支付之外，不再調整城鎮居民醫保和新農合政策，不再對各級城鎮居民醫保和新農合管理、經(jīng)辦的機構、編制、人員以及財物進(jìn)行調整和劃轉。各地區、各相關(guān)部門(mén)要嚴明工作紀律，嚴防違規行為，對違反自治區有關(guān)整合工作文件規定和紀律的行為，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。

（二）加強督辦協(xié)作。

整合城鄉居民醫保制度，是事關(guān)全區人民福祉的重大改革，是一項嚴肅的政治任務(wù)，應列入自治區人民政府督查內容。各地區要高度重視，制定具體實(shí)施方案，并把實(shí)施方案細化為具體工作計劃，逐項明確工作任務(wù)、工作要求和工作責任，按照計劃逐項督辦落實(shí)。各相關(guān)部門(mén)要按照各自職能分工，明確責任，主動(dòng)配合，加強協(xié)作，形成工作合力，確保按照時(shí)間節點(diǎn)同步實(shí)施，確保整合工作平穩有序、順利推進(jìn)。

（三）加大政策宣傳力度。

利用各種宣傳媒體，加強對整合工作的正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，妥善回應公眾關(guān)注，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

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