魯政辦發(fā)〔2016〕37號《山東省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕57號文件完善居民大病保險制度有關(guān)事項的通知》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕57號文件完善居民大病保險制度有關(guān)事項的通知

魯政辦發(fā)〔2016〕37號    2016.8.5

各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)精神，進(jìn)一步完善我省居民大病保險制度，經(jīng)省政府同意，現將有關(guān)事項通知如下：

一、完善居民大病保險籌資機制。

居民大病保險實(shí)行全省統籌。年度籌資標準原則上控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右。每年10月底前，省人力資源社會(huì )保障廳要會(huì )同省財政廳根據當年全省居民基本醫療保險籌資能力和支付水平、患大病發(fā)生的高額醫療費用情況，以及居民大病保險保障水平等因素，合理確定下一年度居民大病保險的籌資標準，指導各市將居民大病保險列入下年度社會(huì )保險基金預算。居民大病保險資金從居民基本醫?；鹬袆澇?。完善居民基本醫療保險多渠道籌資機制，保證制度的可持續發(fā)展。

二、規范居民大病保險承辦服務(wù)。

承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構，原則上應通過(guò)政府招標選定；在正常招標、投標不能確定承辦機構的情況下，由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同有關(guān)部門(mén)提出處理意見(jiàn)報省政府批準。招標文件應主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合保險監管部門(mén)基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)。自2016年起，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。對商業(yè)保險機構承辦居民大病保險的保費收入，按現行規定免征增值稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。

三、建立居民大病保險盈虧動(dòng)態(tài)調整機制。

遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構承辦居民大病保險的盈利和成本，全省統一計算不得超過(guò)當年籌集居民大病保險資金總額的2%；當年大病保險資金結余超過(guò)2%以上的部分，用于沖抵上年度居民大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度居民大病保險資金。居民大病保險資金當年超支在4%(含4%)以?xún)鹊牟糠?，由商業(yè)保險機構自行承擔；當年超支在4%以上的部分，通過(guò)下年度調整政策適當解決。商業(yè)保險機構盈余、虧損，由省人力資源社會(huì )保障廳統一組織考核評估后予以確認。

四、建立居民大病保險評估機制。

建立居民大病保險第三方評估機制，省人力資源社會(huì )保障廳通過(guò)政府采購，選取具有相應資質(zhì)和能力的第三方機構承擔全省居民大病保險評估工作，評估所需經(jīng)費列入年度預算。

五、完善居民大病保險結算管理。

要把居民基本醫保、居民大病保險納入一體化結算系統和醫療服務(wù)監管體系，實(shí)現商業(yè)健康保險信息系統與居民基本醫保、醫療機構信息系統必要的信息共享。完善醫保支付制度，控制不合理費用支出。各級醫保經(jīng)辦機構要與商業(yè)保險承辦機構密切配合，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢，形成合力，共同做好定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)監管工作。
 

山東省人民政府辦公廳

2016年8月5日

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