人社廳函〔2016〕488號《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險異地就醫監管的通知》

人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險異地就醫監管的通知

人社廳函〔2016〕488號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會(huì )保障廳（局），福建省醫保辦：

近年來(lái)，全民醫保體系不斷健全，保障水平穩步提高，對于推進(jìn)健康中國建設，保障和改善民生，維護社會(huì )公平正義，促進(jìn)社會(huì )和諧穩定發(fā)揮了重要作用。但是，隨著(zhù)城鄉居民基本醫療保險制度整合，人員流動(dòng)性不斷增強，確?；鸢踩葹橹匾?。為進(jìn)一步加強基本醫療保險異地就醫監管，更好地維護基金安全和參保人員合法權益，保障制度平穩有序運行，現就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、完善和落實(shí)異地就醫管理制度及經(jīng)辦流程

各地要按照基本醫療保險相關(guān)法律法規和規章政策，結合醫?；饘?zhuān)項審計和專(zhuān)項檢查等反映的突出問(wèn)題以及管理中存在的薄弱環(huán)節，不斷健全醫保異地就醫管理制度，完善異地就醫結算辦法和經(jīng)辦流程。經(jīng)辦機構要完善內控制度，強化內部監督和制約，嚴格執行費用結算審核制度、流程和標準，以異地就醫費用結算為審核重點(diǎn)加大監控力度。參保地經(jīng)辦機構要按照規定做好參保人員異地就醫登記備案工作，引導參保人員合理有序就醫。就醫地經(jīng)辦機構要將異地就醫人員納入本地統一管理，進(jìn)一步完善醫療保險智能監控系統，將異地就醫費用納入就醫地監控范圍。對于已實(shí)現城鄉居民基本醫療保險制度整合地區，要按照城鄉一體化的要求，統一和規范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，加強基層經(jīng)辦審核能力建設，從源頭上防范和控制各類(lèi)違法違規使用醫療保險基金的行為，切實(shí)提高基金的使用效能。

二、大力推進(jìn)異地就醫直接結算

加快推進(jìn)基本醫保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫結算工作，建立完善國家級異地就醫結算系統，與各省異地就醫結算系統實(shí)現對接，基本實(shí)現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。不斷擴大納入國家異地就醫直接結算人群范圍，逐步減少個(gè)人墊資和事后報銷(xiāo)方式，從根本上遏制不法分子采用虛假票據騙取醫?；鸬倪`規行為。

三、進(jìn)一步加強醫療機構協(xié)議管理

各統籌地區經(jīng)辦機構要將異地就醫納入醫療機構協(xié)議管理，納入對醫療機構的考核指標，細化和完善協(xié)議條款，明確在醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，保障異地就醫人員權益。要指導和督促醫療機構按照協(xié)議要求，及時(shí)向經(jīng)辦機構傳輸參保人員就醫、結算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準確，不得篡改作假。

四、加快健全異地協(xié)作協(xié)查機制

參保地與就醫地經(jīng)辦機構要積極建立健全異地就醫經(jīng)辦管理協(xié)作機制，協(xié)同做好參保人員異地就醫經(jīng)辦管理服務(wù)工作。就醫地社會(huì )保險行政部門(mén)及經(jīng)辦機構要進(jìn)一步明確和落實(shí)協(xié)查責任，主動(dòng)支持配合參保地社會(huì )保險行政部門(mén)和經(jīng)辦機構開(kāi)展異地就醫核查或者案件調查，并督促相關(guān)醫療機構協(xié)助配合，共同做好醫保違法違規違約行為查處工作。為加強對暫未實(shí)現異地就醫直接結算人群的醫療服務(wù)監管，以異地就醫人員持票據報銷(xiāo)為核查重點(diǎn)，通過(guò)信息化手段，支持就醫地和參保地定期交換就醫費用信息，對異地就醫費用進(jìn)行核查。

五、加大各方聯(lián)動(dòng)打擊醫保違法違規行為力度

社會(huì )保險行政部門(mén)和經(jīng)辦機構要采取多種形式加強醫保監督，依法依規依約查處發(fā)現的違法違規違約行為。對于違反協(xié)議規定的醫療機構和醫務(wù)人員，經(jīng)辦機構要按照協(xié)議約定，根據違約情節輕重，采取約談、拒付費用、暫停結算限期整改和終止協(xié)議等措施，并及時(shí)向社會(huì )保險行政部門(mén)報告。對于違法違規行為，社會(huì )保險行政部門(mén)和經(jīng)辦機構要在查清事實(shí)的基礎上，依法依規作出行政處理處罰決定。對于涉嫌犯罪的，要依法依規及時(shí)移送公安機關(guān)，不得以行政處理處罰代替刑事處罰，堅決打擊和遏制欺詐騙保等違法犯罪行為。各級社會(huì )保險行政部門(mén)要加快與公安機關(guān)建立聯(lián)席會(huì )議制度，加強案情通報和信息共享，健全基金監督行政執法與刑事司法有效銜接機制，增強震懾力和強制力。要建立健全與審計、財政、衛生計生、藥監、價(jià)格等部門(mén)執法協(xié)作機制，協(xié)調配合，形成合力。要加強宣傳教育，適時(shí)公布查處的重大醫保違法違規案件，發(fā)揮警示教育作用，引導參保人員、醫療機構及醫務(wù)人員自覺(jué)遵守醫保法律法規，鼓勵支持社會(huì )各方面積極參與醫保監督，共同維護基金安全。

各地要高度重視加強基本醫療保險異地就醫監管工作，社會(huì )保險行政部門(mén)和信息綜合管理機構、經(jīng)辦機構要健全內部協(xié)作機制，密切配合，分工協(xié)作，確保工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。各地在工作中遇有重要情況要及時(shí)報告，并認真研究，妥善解決，保證工作順利推進(jìn)。
 

人力資源社會(huì )保障部辦公廳

2016年12月19日

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