國衛發(fā)明電〔2017〕3號《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于做好人感染H7N9禽流感醫療救治工作的通知》

國家衛生計生委辦公廳關(guān)于做好人感染H7N9禽流感醫療救治工作的通知

國衛發(fā)明電〔2017〕3號

 

 

各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：

目前，我國處于人感染H7N9禽流感（以下簡(jiǎn)稱(chēng)H7N9）疫情高發(fā)季節，報告病例數明顯高于往年同期水平，新發(fā)病例和新發(fā)疫情地區持續出現。為有效應對H7N9疫情，做好H7N9醫療救治有關(guān)工作，切實(shí)保障人民群眾健康安全，現將有關(guān)要求通知如下：

一、高度重視醫療救治工作

各級衛生計生行政部門(mén)要高度重視H7N9醫療救治工作，充分認識當前H7N9疫情防控形勢，提高責任意識，按照我委的統一部署，堅持把人民群眾身體健康和生命安全放在首位，強化工作落實(shí)。加強對定點(diǎn)醫院的指導和管理，為定點(diǎn)醫院配備必要的藥品、消毒和個(gè)人防護用品。做好本轄區床位、醫療設備設施、抗病毒藥物和防護用品等醫療資源準備和調配工作，保證抗病毒藥品及時(shí)足量供應。加強H7N9病例和不明原因肺炎病例的監測報告工作。加大督導檢查力度，扎實(shí)做好H7N9醫療救治工作。

二、科學(xué)開(kāi)展醫療救治

（一）增強“四早”意識，提升對H7N9的診斷與救治能力。為做好H7N9醫療救治工作，我委組織制定《人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）》（見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《診療方案》）。各地要認真組織學(xué)習和培訓，嚴格按照《診療方案》與相關(guān)技術(shù)方案要求，提升醫務(wù)人員對H7N9早期識別、診斷與治療能力。堅持“早發(fā)現、早報告、早診斷、早治療”原則，提高對疑似病例的警惕性，對流感樣病例抗病毒治療前采集標本進(jìn)行檢測，并及早進(jìn)行抗病毒治療。

（二）堅持“四集中”原則，加強重癥病例救治。要按照“集中患者、集中專(zhuān)家、集中資源、集中救治”原則，對H7N9重癥病例實(shí)施科學(xué)合理救治。結合當地疫情特點(diǎn)和醫療資源情況，指定具備較強綜合實(shí)力、符合呼吸道傳染病收治要求的醫院，集中收治H7N9重癥病例。加強對患者病情評估，科學(xué)甄別重癥患者，為患者提供合理的治療。充分發(fā)揮省級專(zhuān)家組和定點(diǎn)醫院的作用，提高重癥病例的救治成功率，降低病死率。

三、加強醫務(wù)人員培訓

各地衛生計生行政部門(mén)要做好醫務(wù)人員培訓工作，重點(diǎn)加強定點(diǎn)醫院、縣級醫院醫務(wù)人員相關(guān)診斷治療、消毒隔離和個(gè)人防護等知識的培訓，使其熟練掌握診療知識和工作流程，提高對H7N9病例的早期識別、早期檢測、早期抗病毒治療的意識和能力。省級臨床專(zhuān)家組要對省內H7N9病例醫療救治工作加強技術(shù)支援和業(yè)務(wù)指導。

四、進(jìn)一步加強醫院感染管理工作

醫療機構要嚴格執行人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制工作要求，完善管理制度，落實(shí)崗位責任，嚴格執行消毒隔離，科學(xué)實(shí)施個(gè)人防護措施。要嚴格執行傳染病預檢分診管理的工作要求，設置相對獨立的發(fā)熱門(mén)診和隔離觀(guān)察室。發(fā)熱門(mén)診要保證充足的候診、就診空間，改善通風(fēng)條件，及時(shí)分流患者。加強臨床實(shí)驗室生物安全管理，嚴格實(shí)驗室質(zhì)量控制。

聯(lián)系人：國家衛生計生委醫政醫管局李亞

電話(huà)：010-68792963、68791875

附件：人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）
 

 

國家衛生計生委辦公廳

2017年1月24日

 

 

人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）

 

 

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導致死亡。早發(fā)現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒(méi)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒(méi)有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類(lèi)似。

一、病原學(xué)

流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型（H1～H18）和11個(gè)N亞型（N1～N11）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來(lái)源于H7N3，編碼NA的基因來(lái)源于H7N9，其6個(gè)內部基因來(lái)自于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類(lèi)的致病力很弱，在禽類(lèi)間易于傳播且難以發(fā)現，增加了人感染的機會(huì )。

禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65℃30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。目前，大部分為散發(fā)病例，有數起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發(fā)生。

（二）傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。

（三）高危人群。在發(fā)病前10天內接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是中老年人。

三、發(fā)病機制和病理

人類(lèi)上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類(lèi)肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽(yáng)性可持續3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導蛋白10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

四、臨床表現

潛伏期多為7天以?xún)?，也可長(cháng)達10天。

（一）癥狀、體征。

肺炎為主要臨床表現，患者常出現發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數患者可為輕癥，僅表現為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。

（二）實(shí)驗室檢查。

1.血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。

2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽(yáng)性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時(shí)送檢。

（1）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。

（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽(yáng)性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。

（3）病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）血清學(xué)檢測:動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。

（四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷。

1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內，有接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

2.診斷標準。

（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現，尚無(wú)病原學(xué)檢測結果。

（2）確診病例:有上述臨床表現和病原學(xué)檢測陽(yáng)性。

（3）重癥病例：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥病例。

主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標準：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復蘇。

3.易發(fā)展為重癥的危險因素。

（1）年齡≥65歲。

（2）合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。

（3）發(fā)病后持續高熱（T≥39℃）。

（4）淋巴細胞計數持續降低。

（5）CRP、LDH及CK持續增高。

（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。

（二）鑒別診斷。

主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。

六、治療

（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。

（二）對癥治療。根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經(jīng)鼻高流量氧療、開(kāi)放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予止咳祛痰藥物。

（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。

1.抗病毒藥物使用原則。

（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。

（2）抗病毒藥物應盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測結果。

2.抗病毒藥物。

（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

①奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長(cháng)。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥（宜選擇兒童劑型）。

②帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規療程5～7天，可根據臨床需要調整。

③扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

（2）離子通道M2阻滯劑：目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。

（四）中醫藥辨證論治。

1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。

癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。

治法：清熱解毒，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。

金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g

黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服一次。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

2.熱毒壅肺，內閉外脫證（臨床表現高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。

癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見(jiàn)痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。

治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。

生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g

生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g

山萸肉15g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服或鼻飼一次。

加減：

高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；

肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，宜盡早中醫治療。

（五）加強支持治療，維持內環(huán)境穩定，防治繼發(fā)感染。一旦出現繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。

（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。

1.氧療?；颊卟∏槌霈F下列情況之一,應進(jìn)行氧療:

①吸空氣時(shí)SpO2<92%。

②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。

2.呼吸功能支持。

機械通氣:患者經(jīng)氧療2小時(shí),SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),宜進(jìn)行機械通氣治療?？蓞⒄誂RDS機械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應當引起注意。

無(wú)創(chuàng )正壓通氣:出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無(wú)創(chuàng )通氣,推薦使用口鼻面罩。無(wú)創(chuàng )通氣治療1～2小時(shí)無(wú)改善,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng )通氣。

有創(chuàng )正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復張，嚴重時(shí)采取俯臥位通氣。有條件的可根據病情選擇體外膜氧合(ECMO)。

七、醫院感染預防與控制

根據呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預防和控制措施，加強個(gè)人防護。在疾病的不同階段，針對不同的有創(chuàng )操作，采取相應措施，預防繼發(fā)感染。具體措施參考國家衛生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執行。

八、解除隔離標準

人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時(shí)病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。



附件：人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

 

 

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