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國家衛生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規范（試行）的通知
國衛醫發(fā)〔2017〕7號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2013〕40號）和《國務(wù)院辦公廳轉發(fā)衛生計生委等部門(mén)關(guān)于推進(jìn)醫療衛生與養老服務(wù)相結合指導意見(jiàn)的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號），進(jìn)一步推進(jìn)安寧療護發(fā)展，滿(mǎn)足人民群眾健康需求，我委制定了《安寧療護中心基本標準（試行）》和《安寧療護中心管理規范（試行）》（可從國家衛生計生委網(wǎng)站下載）?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。
國家衛生計生委
2017年1月25日
安寧療護中心基本標準 （試行）
安寧療護中心是為疾病終末期患者在臨終前通過(guò)控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴離世的醫療機構。
一、床位
應根據當地實(shí)際需求和資金情況，并兼顧發(fā)展等設置床位數，床位總數應在50張以上。
二、科室設置
（一）臨床科室：至少設內科、疼痛科、臨終關(guān)懷科。
安寧療護住院病區應當劃分病房、護士站、治療室、處置室、談心室（評估室）、關(guān)懷室（告別室）、醫務(wù)人員辦公室、配膳室、沐浴室和日?；顒?dòng)場(chǎng)所等功能區域。
（二）醫技和相關(guān)職能科室：至少設藥劑科、醫療質(zhì)量管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理部門(mén)。
醫學(xué)影像、臨床檢驗及消毒供應服務(wù)等，可以由簽訂協(xié)議的其他具備合法資質(zhì)機構提供。
三、人員
（一）安寧療護中心至少有1名具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師。每10張床位至少配備1名執業(yè)醫師。根據收治對象的疾病情況，可以聘請相關(guān)專(zhuān)科的兼職醫師進(jìn)行定期巡診，處理各專(zhuān)科醫療問(wèn)題?！?
（二）安寧療護中心至少配備1名具有主管護師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士。每10張床至少配備4名護士，并按照與護士1:3的比例配備護理員。
（三）可以根據實(shí)際需要配備適宜的藥師、技師、臨床營(yíng)養師、心理咨詢(xún)（治療）師、康復治療師、中醫藥、行政管理、后勤、醫務(wù)社會(huì )工作者及志愿服務(wù)等人員。
四、建筑要求
（一）安寧療護中心的建筑設計布局應當滿(mǎn)足消防安全、環(huán)境衛生學(xué)和無(wú)障礙要求。
（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米，每床間距不少于1.5米。兩人以上房間，每床間應當設有帷幕或隔簾，以利于保護患者隱私。每床應配備床旁柜和呼叫裝置，并配備床擋和調節高度的裝置，
（三）每個(gè)病房應當設置衛生間，衛生間地面應當滿(mǎn)足無(wú)障礙和防滑的要求。
（四）病區設有獨立洗澡間，配備扶手、緊急呼叫裝置。充分考慮臨終患者的特殊性，配備相適應的洗澡設施、移動(dòng)患者設施和防滑倒等安全防護措施。
（五）設有室內、室外活動(dòng)等區域，且應當符合無(wú)障礙設計要求?；颊呋顒?dòng)區域和走廊兩側應當設扶手，房門(mén)應當方便輪椅、平車(chē)進(jìn)出；功能檢查用房、理療用房應當設無(wú)障礙通道。
（六）設有關(guān)懷室（告別室），考慮民俗、傳統文化需要，尊重民族習慣，體現人性、人道、關(guān)愛(ài)的特點(diǎn)，配備滿(mǎn)足家屬告別亡者需要的設施。
五、設備
（一）基本設備。至少配備聽(tīng)診器、血壓計、溫度計、身高體重測量設備、呼叫裝置、給氧裝置、電動(dòng)吸引器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、治療車(chē)、晨晚間護理車(chē)、病歷車(chē)、藥品柜、心電圖機、血氧飽和度監測儀、超聲霧化機、血糖檢測儀、患者轉運車(chē)等。
臨床檢驗、消毒供應與其他合法機構簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其他機構提供服務(wù)的，可不配備檢驗和消毒供應設備。
（二）病房每床單元基本裝備。應當與二級綜合醫院相同。
（三）其他。應當有與開(kāi)展的診療業(yè)務(wù)相應的其他設備。
安寧療護中心管理規范 （試行）
為加強對安寧療護中心的管理工作，保證醫療質(zhì)量和安全，根據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》等有關(guān)法律、法規，制定本規范。本規范適用于獨立設置的開(kāi)展安寧療護的醫療機構。其他開(kāi)展安寧療護的醫療機構參照執行。
一、機構管理
（一）安寧療護中心應當制定并落實(shí)管理規章制度，執行國家制定公布或者認可的技術(shù)規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實(shí)各項安全管理和醫院感染預防與控制措施，保障醫療質(zhì)量和患者安全。
（二）應當設置獨立醫療質(zhì)量安全管理部門(mén)或配備專(zhuān)職人員，負責質(zhì)量管理與控制工作，履行以下職責：
1.對規章制度、技術(shù)規范、操作規程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查；
2.對醫療質(zhì)量、醫院感染管理、器械和設備管理、一次性醫療器具管理等方面進(jìn)行檢查；
3.對重點(diǎn)環(huán)節和影響患者安全的高危因素進(jìn)行監測、分析和反饋，提出控制措施；
4.監督、指導安寧療護中心的醫院感染預防與控制，包括手衛生、消毒、一次性使用物品的管理和醫療廢物的管理等，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見(jiàn)和措施。
（三）醫療質(zhì)量安全管理人員應當由具有中級以上職稱(chēng)的衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員擔任，具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識和工作經(jīng)驗。
（四）財務(wù)部門(mén)要對醫療費用結算進(jìn)行檢查，并提出控制措施。
（五）后勤管理部門(mén)負責防火、防盜、醫療糾紛等安全工作。
二、質(zhì)量管理
安寧療護中心應當按照以下要求開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作：
（一）建立質(zhì)量管理體系，保證質(zhì)量管理體系運行有效，健全并執行各項規章制度，遵守相關(guān)技術(shù)規范和標準，落實(shí)質(zhì)量控制措施、診療護理相關(guān)指南和技術(shù)操作規程，體現人文關(guān)懷。
（二）嚴格按照診療護理操作規范開(kāi)展相關(guān)工作，建立合理、規范的診療護理服務(wù)流程，施行患者實(shí)名制管理。
（三）建立日常工作中發(fā)現質(zhì)量問(wèn)題逐級報告的機制，出現較多或明顯的質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，應當及時(shí)組織集體分析研究、協(xié)調解決。
（四）科室負責人直接負責質(zhì)量管理和控制，定期組織質(zhì)量評價(jià)，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)，對評價(jià)結果進(jìn)行分析并提出持續改進(jìn)措施。
（五）按照規定使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等。對醫療設備進(jìn)行日常維護，保證設備正常運行。
（六）建立患者登記及醫療文書(shū)管理制度，醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及管理應當符合國家有關(guān)規定。
（七）建立良好的與患者溝通機制，按照規定對患者及家屬進(jìn)行告知，加強溝通，維護患者合法權益，保護患者隱私。
三、感染防控與安全管理
（一）應當加強醫院感染預防與控制工作，建立并落實(shí)相關(guān)規章制度和工作規范，科學(xué)設置工作流程，降低醫院感染的風(fēng)險。
（二）建筑布局應當遵循環(huán)境衛生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、潔污分開(kāi)、標識清楚等基本要求。
（三）應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術(shù)規范，并達到以下要求：
1.進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。
2.接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。
3.使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關(guān)規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。
（四）醫務(wù)人員的手衛生應當遵循《醫務(wù)人員手衛生規范》。
（五）應當按照《醫療廢物管理條例》及有關(guān)規定對醫療廢物進(jìn)行分類(lèi)和處理。
（六）應當加強患者安全管理，制定各類(lèi)突發(fā)事件應急預案和處理流程，并定期進(jìn)行應急處理能力培訓和演練，提高防范風(fēng)險能力。
（七）應當嚴格執行查對制度，正確識別患者身份。
（八）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的使用與管理規定，保障用藥安全。
（九）應當加強對有跌倒、墜床、自殺、壓瘡等風(fēng)險的高?；颊叩脑u估，建立跌倒、墜床、自殺、壓瘡等報告制度、處理預案等，防范并減少患者意外傷害。
（十）應當按照國家有關(guān)法規加強消防安全管理。
四、人員培訓
（一）應當制定并落實(shí)工作人員崗前培訓和在崗培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識，落實(shí)相關(guān)管理制度和工作規范。
（二）應當定期組織工作人員參加培訓，及時(shí)掌握和更新專(zhuān)業(yè)知識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。
五、監督與管理
（一）各級衛生計生行政部門(mén)應當加強對轄區內安寧療護中心的監督管理，發(fā)現存在質(zhì)量問(wèn)題或者安全隱患時(shí),應當責令其立即整改。
（二）各級衛生計生行政部門(mén)履行監督檢查職責時(shí)，有權采取下列措施：
1.對安寧療護中心進(jìn)行現場(chǎng)檢查，了解情況，調查取證；
2.查閱或者復制質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料；
3.責令違反本規范及有關(guān)規定的安寧療護中心停止違法違規行為；
4.對違反本規范及有關(guān)規定的行為進(jìn)行處理。
（三）安寧療護中心出現以下情形的，衛生計生行政部門(mén)應當視情節依法依規從嚴從重處理：
1.使用不具備合法資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事診療護理相關(guān)活動(dòng)的；
2.質(zhì)量管理和安全管理存在重大紕漏，造成嚴重后果的；
3.其他違反有關(guān)法律法規的情形。
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