國衛基層發(fā)〔2015〕46號《國家衛生計生委、財政部關(guān)于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見(jiàn)》

國家衛生計生委、財政部關(guān)于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見(jiàn)

國衛基層發(fā)〔2015〕46號

各省、自治區、直轄市衛生計生委，財政廳局：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2014〕24號）有關(guān)要求，優(yōu)化參合農民跨省就醫費用結報流程，提升新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）管理服務(wù)水平，維護群眾健康權益，現就做好新農合跨省就醫費用核查和結報工作提出如下指導意見(jiàn)：


一、目標和原則

（一）主要目標

以維護廣大參合農民的利益為根本，通過(guò)信息化手段，優(yōu)化服務(wù)流程，健全協(xié)作機制，提高新農合跨省就醫費用核查和結報管理服務(wù)水平及效率，維護基金安全，方便群眾結報，逐步實(shí)現新農合跨省就醫費用直接核查和結報。2015年，選擇部分統籌地區和定點(diǎn)醫療機構，依托國家新農合信息平臺開(kāi)展跨省就醫費用核查和結報試點(diǎn)；2016年，全國跨省就醫費用核查工作機制初步建立，跨省就醫結報試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴大；2018年，全國大部分?。▍^、市）基本實(shí)現跨省就醫費用核查，跨省就醫結報工作進(jìn)一步推進(jìn)；2020年，全國大部分?。▍^、市）要在具備條件的定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展跨省就醫直接結報。

（二）基本原則

1．堅持以人為本，便民、利民、為民。本著(zhù)以人為本、高度負責的精神，把服務(wù)參合群眾作為開(kāi)展跨省就醫費用核查和結報工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，簡(jiǎn)化程序，規范制度，為參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。

2．建立機制，形成長(cháng)效。開(kāi)展新農合跨省就醫費用核查和結報工作，關(guān)鍵在于建機制。要建立健全各級新農合經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間、不同地區不同級別新農合信息平臺之間的協(xié)同機制和信息交換機制，實(shí)現跨省就醫信息互聯(lián)共享。

3．試點(diǎn)先行，穩步推開(kāi)。開(kāi)展跨省就醫費用核查和結報工作，應與當前新農合信息化建設水平、參合群眾意愿等實(shí)際相結合，通過(guò)試點(diǎn)總結經(jīng)驗，逐步推開(kāi)。


二、積極開(kāi)展跨省就醫費用核查工作

（三）建立國家級和省級跨省就醫費用信息數據庫

在國家新農合信息平臺建立全國參合患者跨省就醫費用信息數據庫（簡(jiǎn)稱(chēng)國家庫）。國家庫通過(guò)省級新農合信息平臺收集跨省就醫數據，存儲跨省就醫費用信息、各級定點(diǎn)醫療機構、經(jīng)辦機構、行政區劃代碼等字典目錄以及費用核查申請單、回復信息等管理類(lèi)數據。同時(shí)定期向各省級新農合信息平臺推送相關(guān)數據。

各?。▍^、市）依托本地區新農合信息平臺建立本?。▍^、市）參合患者跨省就醫費用信息數據庫（簡(jiǎn)稱(chēng)省級庫）。省級庫主要負責收集省內二級（含，下同）以上定點(diǎn)醫療機構接診的省外患者就醫費用信息，并定期向國家庫報送。省級庫同時(shí)接收國家庫推送的本省患者至省外醫療機構就醫相關(guān)信息。

（四）完善跨省就醫費用信息的采集與交換機制

跨省就醫費用信息的采集。二級以上定點(diǎn)醫療機構負責采集本機構接診的外省患者就醫數據，按照《電子病歷基本數據集第10部分：住院病案首頁(yè)》（WS445.10—2014）格式生成交換內容。暫時(shí)不具備條件生成《住院病案首頁(yè)》格式的，可根據《國家新型農村合作醫療信息平臺聯(lián)通技術(shù)方案（試行）》（衛辦農衛函〔2013〕456號）格式生成交換內容，經(jīng)同級新農合信息平臺或直接上傳至本地省級庫。如醫療機構所在?。▍^、市）區域衛生信息平臺數據質(zhì)量較好且能夠及時(shí)更新，省級新農合信息平臺可直接調用區域衛生信息平臺接口，生成省級庫。

國家新農合信息平臺與省級新農合信息平臺的聯(lián)通與數據交換。利用國家新農合信息平臺與省級新農合信息平臺、省級新農合信息平臺和省內二級以上定點(diǎn)醫療機構已建立的網(wǎng)絡(luò )設施，按照屬地化管理原則，各?。▍^、市）應當在患者出院1周內將本地區二級以上醫療機構接診的外省患者就醫信息上傳至國家庫。國家新農合信息平臺將跨省就醫患者信息推送至患者參合?。▍^、市）的省級新農合信息平臺，至少每周推送1次。各省級新農合信息平臺定期接收國家新農合信息平臺轉發(fā)的費用核查申請單，并在收到申請單1周內予以回復。

（五）建立查詢(xún)協(xié)作機制

統籌地區新農合經(jīng)辦機構通過(guò)登錄本地省級庫或國家庫進(jìn)行費用核查；如未查詢(xún)到相關(guān)信息，則向國家新農合信息平臺提交費用核查申請單，由國家新農合信息平臺轉發(fā)至就醫地省級新農合信息平臺進(jìn)行核查；如仍未查詢(xún)到相關(guān)信息，可采取人工方式核查。鼓勵以購買(mǎi)服務(wù)的形式將人工核查工作委托至保險公司等第三方機構，提高核查工作的效率和專(zhuān)業(yè)化程度。

國家新農合信息平臺還將通過(guò)與各類(lèi)信息系統的聯(lián)通，擴大查詢(xún)醫療機構的覆蓋范圍。鼓勵有條件的醫療機構通過(guò)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站等形式向社會(huì )提供患者就醫費用真實(shí)性查詢(xún)?；颊呔歪t的定點(diǎn)醫療機構不在國家新農合信息平臺覆蓋范圍內的，就醫地新農合經(jīng)辦機構及醫療機構應對跨省就醫費用核查工作提供必要協(xié)助。


三、穩妥推進(jìn)跨省就醫結報工作

（六）逐步統一省外就醫補償政策

各?。▍^、市）衛生計生行政部門(mén)要逐步統一本?。▍^、市）參合患者省外就醫補償方案，建立統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施信息標準庫，規范與跨省就醫相關(guān)的經(jīng)辦流程和結報辦法?？缡【歪t患者的新農合待遇執行參合地的報銷(xiāo)政策，或由參合地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商達成一致后執行就醫地的報銷(xiāo)目錄，起付標準、支付比例和支付限額等仍執行參合地規定。

（七）落實(shí)分級轉診制度

新農合跨省就醫費用核查和結報工作要與分級診療工作的推進(jìn)相結合。各統籌地區要逐步建立異地就醫報備制度。符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉診備案后到省外就醫，參合地經(jīng)辦機構應及時(shí)將相關(guān)信息傳送至省級新農合信息平臺和國家新農合信息平臺。定點(diǎn)醫療機構根據國家新農合信息平臺轉診數據，接收患者住院，并在出院結算時(shí)為轉診患者提供結報服務(wù)。

（八）鼓勵建立省級結算平臺

鼓勵各地建立省級新農合結算平臺，統一處理和協(xié)調省內與跨省就醫費用核查、結報工作?？梢晕斜ｋU公司等第三方機構建立省級結算平臺，并以購買(mǎi)服務(wù)的方式給予補償；當前階段，也可以參合地經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構直接簽約的方式建立點(diǎn)對點(diǎn)的結算通道。

（九）規范結算流程

已辦理轉診手續的參合患者到提供直接結算服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構就診，出院結算時(shí)只支付自負部分，新農合基金補償部分由定點(diǎn)醫療機構先行墊付。定點(diǎn)醫療機構定期將相關(guān)信息報送至本地省級結算平臺；就醫地省級新農合結算平臺與醫療機構定期結算墊付的補償資金，再定期與參合地省級結算平臺進(jìn)行清算。條件暫不具備的地區，可由定點(diǎn)醫療機構與患者參合地經(jīng)辦機構直接結算。

信息化基礎比較薄弱的地區，參合地經(jīng)辦機構應當提供異地報銷(xiāo)服務(wù)，參合農民在省外醫療機構就醫后，將費用憑證等信息提供至參合地經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構通過(guò)國家新農合信息平臺提供的就醫數據進(jìn)行核查，確認無(wú)誤后按照本地補償方案計算報銷(xiāo)金額，并將補償費用直接匯至參合人員的銀行賬戶(hù)中。居民健康卡普及的地區，可充分發(fā)揮居民健康卡的金融功能，優(yōu)化跨省就醫結報流程。


四、保障措施

（十）做好跨省就醫患者管理服務(wù)

統籌地區新農合經(jīng)辦機構應當根據跨省務(wù)工人員、異地轉診人員、異地急診人員等不同人群的特點(diǎn)，落實(shí)管理責任，加強醫療服務(wù)監管，做好跨省就醫患者管理服務(wù)。結合分級診療辦法和轉診轉院制度，完善異地就醫備案程序，為參合患者提供方便的新農合結報服務(wù)。就醫地新農合經(jīng)辦機構應當協(xié)助參合地做好信息登記、患者身份核實(shí)、醫療服務(wù)監管、醫療費用真實(shí)性審查等工作。

（十一）提升異地就醫信息化水平

完善國家新農合信息平臺建設，規范新農合就醫身份識別程序，推進(jìn)居民健康卡在新農合信息系統的集成應用，推進(jìn)各級定點(diǎn)醫療機構與新農合信息平臺的互聯(lián)互通。建立完善國家級和省級新農合跨省就醫費用核查和結報系統，規范業(yè)務(wù)流程、系統接口和信息傳輸標準等，為跨省就醫信息數據傳輸奠定基礎；加快推進(jìn)國家新農合信息平臺與各省級新農合信息平臺對接，通過(guò)完善高效的信息化手段提供跨省就醫費用核查和直接結報服務(wù)。

（十二）保障信息安全

各級衛生計生行政部門(mén)、新農合經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構等要注重跨省就醫患者信息安全和隱私保護工作，按照國家信息安全等級保護制度和國家衛生計生委公布的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，制訂安全管理制度、操作規程和技術(shù)規范，切實(shí)保障信息安全和患者個(gè)人隱私。
五、組織落實(shí)

（十三）加強統籌協(xié)調

各級衛生計生行政部門(mén)負責異地就醫費用核查和結報的統籌協(xié)調工作。各省級衛生計生行政部門(mén)要按照國家統一要求，協(xié)調相關(guān)部門(mén)制訂本地區跨省就醫費用核查和結報工作實(shí)施方案，明確協(xié)助其他省級新農合經(jīng)辦機構開(kāi)展跨省就醫費用核查工作的協(xié)作機制，并報國家衛生計生委備案。進(jìn)一步健全基金財務(wù)管理制度，督促統籌地區及時(shí)撥付跨省定點(diǎn)醫療機構墊付資金。加強與其他?。▍^、市）的溝通，積極推進(jìn)跨省異地就醫結報工作。統籌地區新農合管理和經(jīng)辦部門(mén)要明確職責，樹(shù)立以“參合農民”為核心的全員服務(wù)觀(guān)念，努力為統籌區域內外的所有參合患者提供新農合管理服務(wù)。

（十四）明確定點(diǎn)醫療機構的責任

定點(diǎn)醫療機構要采取措施，提升醫療服務(wù)質(zhì)量，控制不合理費用，完善制度措施，防止套騙取新農合資金等現象的發(fā)生。及時(shí)完整記錄跨省就醫患者相關(guān)信息，并按照要求定期將相關(guān)信息報送至所在地省級庫。各級新農合經(jīng)辦機構要采取措施加強對省域外定點(diǎn)醫療機構的監管，將定點(diǎn)醫療機構對跨省就醫費用核查工作的配合程度與定點(diǎn)資質(zhì)的評定掛鉤。

（十五）加強宣傳引導

要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合農民了解跨省就醫費用核查和結報工作的政策和做法，主動(dòng)配合分級診療等制度的落實(shí)。同時(shí)要注意信息公開(kāi)，合理引導社會(huì )預期。

新農合跨省就醫費用核查和結報工作事關(guān)廣大參合群眾切身利益，是基本公共服務(wù)均等化的重要體現，也是完善新農合制度建設的必然要求。各相關(guān)部門(mén)要高度重視、密切協(xié)作，確保把跨省就醫費用核查和結報工作做細做實(shí)做好，促進(jìn)新農合制度健康持續發(fā)展。
 

國家衛生計生委 財政部
2015年1月9日

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