衛醫管發(fā)〔2010〕28號《醫院處方點(diǎn)評管理規范（試行）》

衛生部關(guān)于印發(fā)《醫院處方點(diǎn)評管理規范（試行）》的通知

衛醫管發(fā)〔2010〕28號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局，衛生部部屬（管）醫院：

為規范醫院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫療安全，我部組織制定了《醫院處方點(diǎn)評管理規范（試行）》?，F印發(fā)給你們，請參照執行。
 

 

二〇一〇年二月十日

 

 
醫院處方點(diǎn)評管理規范（試行）
 

第一章 總  則
 

第一條  為規范醫院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫療安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規、規章，制定本規范。

第二條  處方點(diǎn)評是根據相關(guān)法規、技術(shù)規范，對處方書(shū)寫(xiě)的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應用的過(guò)程。

第三條  處方點(diǎn)評是醫院持續醫療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫院應當按照本規范，建立健全系統化、標準化和持續改進(jìn)的處方點(diǎn)評制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評工作，并在實(shí)踐工作中不斷完善。

其他各級各類(lèi)醫療機構的處方點(diǎn)評工作，參照本規范執行

第四條  醫院應當加強處方質(zhì)量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規定；定期對醫務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實(shí)持續質(zhì)量改進(jìn)措施。
 

第二章   組織管理
 

第五條  醫院處方點(diǎn)評工作在醫院藥物與治療學(xué)委員會(huì )（組）和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )領(lǐng)導下，由醫院醫療管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同組織實(shí)施。

第六條  醫院應當根據本醫院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會(huì )（組）下建立由醫院藥學(xué)、臨床醫學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成的處方點(diǎn)評專(zhuān)家組，為處方點(diǎn)評工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)。

第七條  醫院藥學(xué)部門(mén)成立處方點(diǎn)評工作小組，負責處方點(diǎn)評的具體工作。

第八條  處方點(diǎn)評工作小組成員應當具備以下條件：

（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；

（二）具備相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格：二級及以上醫院處方點(diǎn)評工作小組成員應當具有中級以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫院處方點(diǎn)評工作小組成員應當具有藥師以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
 

第三章   處方點(diǎn)評的實(shí)施
 

第九條  醫院藥學(xué)部門(mén)應當會(huì )同醫療管理部門(mén)，根據醫院診療科目、科室設置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門(mén)急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數不應少于30份。

第十條  醫院處方點(diǎn)評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點(diǎn)評工作表》（附件）對門(mén)急診處方進(jìn)行點(diǎn)評；病房（區）用藥醫囑的點(diǎn)評應當以患者住院病歷為依據，實(shí)施綜合點(diǎn)評，點(diǎn)評表格由醫院根據本院實(shí)際情況自行制定。

第十一條  三級以上醫院應當逐步建立健全專(zhuān)項處方點(diǎn)評制度。專(zhuān)項處方點(diǎn)評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說(shuō)明書(shū)用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評。

第十二條  處方點(diǎn)評工作應堅持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準確的書(shū)面記錄，并通報臨床科室和當事人。

第十三條  處方點(diǎn)評小組在處方點(diǎn)評工作過(guò)程中發(fā)現不合理處方，應當及時(shí)通知醫療管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)。

第十四條  有條件的醫院應當利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評系統，逐步實(shí)現與醫院信息系統的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。
 

第四章  處方點(diǎn)評的結果
 

第十五條  處方點(diǎn)評結果分為合理處方和不合理處方。

第十六條  不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第十七條  有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：

（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書(shū)寫(xiě)不規范或者字跡難以辨認的；

（二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無(wú)審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；

（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；

（六）未使用藥品規范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；

（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書(shū)寫(xiě)不規范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

（十）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；

（十一）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；

（十二）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長(cháng)處方用量未注明理由的；

（十三）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關(guān)規定的；

（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開(kāi)具抗菌藥物處方的;

（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

第十八條  有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

（一）適應證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無(wú)正當理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯(lián)合用藥不適宜的；

（七）重復給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。

第十九條  有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

1.無(wú)適應證用藥；

2.無(wú)正當理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

3.無(wú)正當理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；

4.無(wú)正當理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。
 

第五章  點(diǎn)評結果的應用與持續改進(jìn)
 

第二十條  醫院藥學(xué)部門(mén)應當會(huì )同醫療管理部門(mén)對處方點(diǎn)評小組提交的點(diǎn)評結果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評結果，通報不合理處方；根據處方點(diǎn)評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫院藥物與治療學(xué)委員會(huì )（組）和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )報告；發(fā)現可能造成患者損害的，應當及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。

第二十一條  醫院藥物與治療學(xué)委員會(huì )（組）和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應當根據藥學(xué)部門(mén)會(huì )同醫療管理部門(mén)提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責成相關(guān)部門(mén)和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

第二十二條  各級衛生行政部門(mén)和醫師定期考核機構，應當將處方點(diǎn)評結果作為重要指標納入醫院評審評價(jià)和醫師定期考核指標體系。

第二十三條  醫院應當將處方點(diǎn)評結果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jì)效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。
 

第六章    監督管理
 

第二十四條  各級衛生行政部門(mén)應當加強對轄區內醫院處方點(diǎn)評工作的監督管理，對不按規定開(kāi)展處方點(diǎn)評工作的醫院應當責令改正。

第二十五條  衛生行政部門(mén)和醫院應當對開(kāi)具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開(kāi)具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個(gè)考核周期內5次以上開(kāi)具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門(mén)應當按照相關(guān)法律、法規、規章給予相應處罰。

第二十六條  藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門(mén)應當依法給予相應處罰。

第二十七條  醫院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規處理。

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