醫保辦發(fā)〔2020〕58號《國家醫保局辦公室國家衛生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)項治理“回頭看”的通知》

國家醫保局辦公室國家衛生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)項治理“回頭看”的通知










醫保辦發(fā)〔2020〕58號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局、衛生健康委：

今年以來(lái)，各級醫保、衛生健康部門(mén)認真貫徹落實(shí)《國家醫保局、國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）要求，持續構筑打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢并取得了階段性成效。近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫療機構誘導住院、虛假住院等問(wèn)題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出專(zhuān)項治理還不夠深入、欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫?；鸨O管仍存漏洞、基層監管責任尚未壓實(shí)，必須以此為鑒，舉一反三，重拳出擊，強化監管，堅決杜絕此類(lèi)問(wèn)題再次發(fā)生。經(jīng)研究，現決定在全國范圍內立即開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)項治理“回頭看”，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問(wèn)題。具體要求通知如下：

一、時(shí)間范圍

專(zhuān)項治理“回頭看”范圍為全國所有醫保定點(diǎn)醫療機構。時(shí)間為發(fā)文之日起，至2021年1月31日結束。

二、治理內容

（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車(chē)接車(chē)送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫?；鸬男袨?。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項目、偽造醫療文書(shū)等手段騙取醫?；鸬男袨?。

三、工作要求

（一）壓實(shí)監管責任。各統籌地區醫保部門(mén)、衛生健康部門(mén)是本次專(zhuān)項治理“回頭看”的牽頭單位，要聯(lián)合公安、市場(chǎng)監管、紀檢監察等部門(mén)，建立工作專(zhuān)班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實(shí)責任到人。要聚焦重點(diǎn)，建立臺賬，倒排時(shí)間，嚴查重罰，切實(shí)提升治理成效。各省級醫保和衛生健康部門(mén)要加強對統籌地區專(zhuān)項治理的統一調度和監督指導，采取抽查復查、集中督導等方式，切實(shí)壓實(shí)基層監督檢查責任。國家醫保局、國家衛生健康委將適時(shí)聯(lián)合開(kāi)展督促檢查。

（二）堅持全面覆蓋。各地要通過(guò)醫保智能審核、智能監控信息系統，篩查轄區內2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報銷(xiāo)金額接近的疑似違規住院結算數據，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶(hù)、集中供養五保戶(hù)、老年病輕癥患者住院結算情況。要統籌利用好市、縣級檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線(xiàn)索開(kāi)展現場(chǎng)核查、病歷審查、走訪(fǎng)調查、突擊檢查，實(shí)現監督檢查全覆蓋無(wú)死角。

（三）強化社會(huì )監督。加大宣傳力度，鼓勵動(dòng)員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問(wèn)題。要完善舉報線(xiàn)索處理流程，充分利用舉報線(xiàn)索，以舉報線(xiàn)索為切入點(diǎn)，舉一反三將轄區內類(lèi)似問(wèn)題、類(lèi)似醫療機構一并納入核查范圍。落實(shí)舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營(yíng)造全社會(huì )關(guān)注、參與、支持基金監管工作的協(xié)同監管氛圍。專(zhuān)項治理期間發(fā)現的典型案例，要發(fā)現一例，公開(kāi)曝光一例，強化震懾作用。

（四）加大懲戒力度。定點(diǎn)醫療機構經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的，由醫保部門(mén)責令退回醫?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責令定點(diǎn)醫療機構暫停醫保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；對定點(diǎn)醫療機構相關(guān)醫務(wù)人員，由衛生健康部門(mén)依法給予處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規給予處理。醫保、衛生健康等部門(mén)工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問(wèn)責。涉嫌違反相關(guān)法律法規的，移交有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

（五）加強工作調度。各省級醫保、衛生健康部門(mén)要對專(zhuān)項治理“回頭看”工作按周開(kāi)展調度，并于每周一上午12時(shí)前將全省上周專(zhuān)項治理進(jìn)展情況以書(shū)面形式同時(shí)報送國家醫保局和國家衛生健康委，如遇重大情況隨時(shí)報告。2021年1月底前，各省級醫保、衛生健康部門(mén)要分別向國家醫保局、國家衛生健康委報送專(zhuān)項治理“回頭看”情況總結報告。






 

國家醫保局辦公室

國家衛生健康委辦公廳

2020年12月17日

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