內黨發(fā)〔2020〕27號《內蒙古自治區黨委內蒙古自治區人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》

內蒙古自治區黨委內蒙古自治區人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)






內黨發(fā)〔2020〕27號    2020年12月31日

為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，扎實(shí)推進(jìn)醫療保障制度改革，著(zhù)力解決醫療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、完善公平適度的待遇保障機制

（一）完善基本醫療保險制度。擴大基本醫療保險覆蓋面，推動(dòng)自治區常住居民依法參加基本醫療保險，實(shí)現應保盡保。職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善醫保支付政策，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定基本醫療保險統籌基金起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額，穩步提高醫療保障水平。完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌制度，改革職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制。

（二）落實(shí)醫療保障待遇清單制度。嚴格執行國家醫療保障待遇清單制度，按照職責權限調整自治區具體籌資和待遇政策。各級政府未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策，及時(shí)清理與清單不符的政策措施，加強政策銜接，確保平穩過(guò)渡。嚴格執行基本支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。

（三）健全醫療救助制度。加強部門(mén)信息共享，建立救助對象及時(shí)精準識別機制，科學(xué)確定救助范圍和標準。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費政策，健全救助對象醫療費用救助機制，規范普通疾病和重特大疾病醫療費用救助政策。經(jīng)基本醫療保險、大?。ù箢~）保險和其他補充醫療保險支付后的個(gè)人自付費用，按比例進(jìn)行醫療救助，其中重點(diǎn)救助對象的救助比例按照國家有關(guān)規定執行。增強醫療救助托底保障功能，通過(guò)明確診療方案、規范轉診、控制目錄外費用等措施，引導醫療機構提供合理、必要的醫療服務(wù)，降低醫療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，鞏固拓展脫貧攻堅成果，推進(jìn)與鄉村振興有效銜接。

（四）建立重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，對收治患者較多的定點(diǎn)醫療機構可預付部分醫?；?，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題得不到及時(shí)救治。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性地免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌醫?；鸷图膊本戎?、公共衛生服務(wù)資金使用，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

（五）構建多層次醫療保障體系。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障制度互補銜接，完善分段分類(lèi)保障政策，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范城鄉居民大病保險、職工大額醫療保險、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險，科學(xué)設置分段報銷(xiāo)比例，重點(diǎn)對高額醫療費用予以保障。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策，鼓勵和引導商業(yè)保險機構創(chuàng )新和完善綜合性健康保險產(chǎn)品服務(wù)，豐富商業(yè)健康保險供給。促進(jìn)商業(yè)保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作，發(fā)展健康管理組織等新型組織形式。加快發(fā)展商業(yè)長(cháng)期護理保險，引導商業(yè)保險機構研究開(kāi)發(fā)適合居家護理、社區護理等多樣化護理需求的產(chǎn)品。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，支持醫療互助有序發(fā)展。探索建立罕見(jiàn)病用藥保障制度。

二、構建事權分擔動(dòng)態(tài)調整的籌資機制

（六）完善籌資分擔和調整機制。實(shí)行就業(yè)人員參加基本醫療保險基準費率制度，以上年度自治區全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資為基數，合理確定用人單位和職工繳費率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。非就業(yè)人員參加基本醫療保險由個(gè)人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。靈活就業(yè)人員可結合自身實(shí)際，自主選擇參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險。在精算平衡基礎上，建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的基本醫療保險籌資機制，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方繳費責任，優(yōu)化個(gè)人繳費和政府補助結構。研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。完善以政府為主導的多元化醫療救助費用籌資機制，自治區制定醫療救助基礎標準，盟市結合實(shí)際制定具體標準。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵和引導社會(huì )捐贈、資助。

（七）鞏固提高統籌層次。按照統一政策標準、基金收支、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統的原則，全面做實(shí)醫療保障盟市級統籌。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，探索推進(jìn)自治區級統籌，提高基金運行效率和抗風(fēng)險能力。探索推進(jìn)盟市級以下醫療保障部門(mén)垂直管理，建立與統籌層次相適應的行政管理與經(jīng)辦服務(wù)體制。

（八）加強基金預算管理和風(fēng)險預警。健全完善基金預算編制管理辦法，科學(xué)編制醫?；鹗罩ьA算，加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，推進(jìn)收支預決算公開(kāi)。建立健全基金運行分析制度，完善基金運行風(fēng)險預警與化解機制，強化動(dòng)態(tài)監控、風(fēng)險評估和中長(cháng)期精算，確?；鹗罩胶?，堅決守住不發(fā)生系統性風(fēng)險底線(xiàn)。

三、建立管用高效的醫保支付機制

（九）完善醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制。按照醫保目錄調整職責和權限，健全醫保支付范圍動(dòng)態(tài)調整機制，保障基本醫療需求。立足基金承受能力，綜合考慮參保人員負擔、臨床技術(shù)進(jìn)步和需求等因素，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟性評價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍。建立全區統一的醫保目錄數據庫。規范納入醫保目錄藥品、診療項目、醫用耗材評價(jià)指標和評審規則，完善專(zhuān)家評審機制。

（十）完善醫療保障協(xié)議管理。簡(jiǎn)化優(yōu)化定點(diǎn)醫藥機構評估流程，加強協(xié)商談判、協(xié)議履行管理。完善全區統一的定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議文本，明確經(jīng)辦機構和醫藥機構雙方權利義務(wù)。完善定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議績(jì)效考核辦法，明確醫療規范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制等績(jì)效考核指標，績(jì)效考核結果與總額預算指標、基金結算、協(xié)議續簽等掛鉤。落實(shí)就醫地對異地就醫人員醫療費用的監管責任。及時(shí)向社會(huì )公示定點(diǎn)醫藥機構信息，方便群眾就醫。

（十一）改革醫保支付方式。落實(shí)醫保經(jīng)辦機構與醫療機構之間協(xié)商談判機制，促進(jìn)醫療機構集體協(xié)商，科學(xué)確定總額預算指標，與醫療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jì)效考核結果等相掛鉤。推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革，在總額預算的基礎上，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按病種分值、疾病診斷相關(guān)分組付費；醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費；依托基層醫療機構推廣門(mén)診統籌按人頭付費。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付?？茖W(xué)制定醫保支付標準，促進(jìn)醫療機構規范診療行為，引導藥品和醫用耗材價(jià)格趨于合理。適應緊密型醫療聯(lián)合體等醫療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng )新，完善醫保管理措施，探索實(shí)行總額付費、結余留用、合理超支分擔的機制。提高對基層醫療機構的支付比例，引導形成基層首診、雙向轉診的分級診療機制。

（十二）加大對中醫藥（蒙醫藥）發(fā)展的支持力度。按照國家有關(guān)規定，將符合條件的中醫（蒙醫）醫療機構納入醫保協(xié)議管理范圍，將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的中醫藥（蒙醫藥）服務(wù)及符合條件的醫院制劑、飲片納入醫保支付范圍。探索符合中醫藥（蒙醫藥）特點(diǎn)的醫保支付方式改革，推動(dòng)醫保支付政策向中醫藥（蒙醫藥）服務(wù)傾斜，鼓勵醫療機構提供中醫藥（蒙醫藥）服務(wù)。

四、健全嚴密有力的基金監管機制

（十三）完善醫?；鸨O管機制。推進(jìn)行政監管體系建設，做好職責和事權劃分，明確自治區、盟市、旗縣三級行政監管職權范圍，建立專(zhuān)業(yè)基金監管隊伍。完善飛行檢查工作機制。加強醫保經(jīng)辦機構內控管理，建立和完善醫保經(jīng)辦服務(wù)績(jì)效評估、風(fēng)險管控和分級考核機制。落實(shí)醫?；饡?huì )計制度和財務(wù)制度，提升內審稽核能力。建立健全第三方力量參與基金監管的工作機制，探索按服務(wù)績(jì)效付費。建立和完善醫?；鹕鐣?huì )監督員制度。

（十四）創(chuàng )新醫?；鸨O管方式。建立監督檢查常態(tài)化機制，加強醫保智能審核監控系統應用，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控。完善對醫療服務(wù)的監控機制，落實(shí)信息強制披露制度。實(shí)施醫?；疬\行全過(guò)程績(jì)效管理，建立績(jì)效評價(jià)體系，合理設定數量、質(zhì)量、服務(wù)對象滿(mǎn)意度等績(jì)效分析指標。健全欺詐騙保舉報獎勵制度，完善獎勵標準，規范工作流程。

（十五）依法追究欺詐騙保行為責任。推進(jìn)醫?；鸨O管行政執法標準化建設，完善醫保行政執法公示、執法全過(guò)程記錄、重大執法決定法制審核等相關(guān)制度措施。完善全區統一的醫療保障信用評價(jià)標準，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。健全醫?；鸨O管聯(lián)席會(huì )議制度，建立部門(mén)聯(lián)合執法、聯(lián)合懲戒工作機制，完善重大案件聯(lián)合查處工作標準和流程。綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

五、推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革

（十六）加強藥品和醫用耗材網(wǎng)上集中采購管理。推進(jìn)自治區藥品和醫用耗材集中采購平臺標準化、規范化建設，實(shí)現以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化全流程管理。公立醫療機構全部通過(guò)集中采購平臺采購藥品和醫用耗材，探索社會(huì )辦定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)集中采購平臺采購。實(shí)行網(wǎng)上議價(jià)、公開(kāi)招標、競爭性談判等多種形式的分類(lèi)采購，動(dòng)態(tài)調整采購價(jià)格。強化盟市藥品、醫用耗材配送屬地管理職責。

（十七）開(kāi)展藥品和醫用耗材集中帶量采購。開(kāi)展自治區范圍內多種形式的藥品、醫用耗材集中帶量采購，積極參與全國性和跨省聯(lián)盟采購，逐步擴大采購范圍。在保證臨床治療的前提下，優(yōu)先使用集中帶量采購藥品、醫用耗材。完善可單獨收費耗材管理政策，鼓勵使用功能療效相同、價(jià)格相對較低的醫用耗材。推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。加強監督考核，確保按約定采購、使用、配送和回款。

（十八）建立科學(xué)合理的醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，落實(shí)醫藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數監測與披露機制，開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格和招采信用評價(jià)，完善價(jià)格函詢(xún)、約談制度。落實(shí)國家藥品、醫用耗材價(jià)格管理政策措施，全面治理藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高。加強醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格分類(lèi)管理，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，完善醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，開(kāi)展醫療服務(wù)價(jià)格運行情況監測評價(jià)，加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目，促進(jìn)醫療技術(shù)創(chuàng )新發(fā)展和臨床應用。

（十九）增強醫藥服務(wù)可及性。加強區域醫療服務(wù)能力評估，科學(xué)編制區域衛生規劃、醫療機構設置規劃，嚴格規劃執行，提升醫療資源利用效率。加強醫藥服務(wù)體系建設，完善各級各類(lèi)醫療機構協(xié)同發(fā)展體制機制。加快發(fā)展社會(huì )辦醫，鼓勵社會(huì )力量建設康復、老年病、護理、臨終關(guān)懷等醫療機構。規范“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”服務(wù)，實(shí)行公平的線(xiàn)上、線(xiàn)下醫藥服務(wù)價(jià)格政策及醫保支付政策，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在促進(jìn)醫療服務(wù)降本增效、改善患者就醫體驗、重構醫療市場(chǎng)競爭關(guān)系等方面的積極作用。

（二十）提升醫療服務(wù)能力。強化現代醫院管理制度建設，改革完善外部治理及內部管理機制，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。深入推進(jìn)分級診療制度建設，完善醫療聯(lián)合體服務(wù)模式，抓實(shí)抓細家庭醫生簽約服務(wù)，不斷提升基層醫療機構服務(wù)能力和服務(wù)水平。健全醫務(wù)人員規范化培訓、全科醫生培養等機制，暢通人才引進(jìn)通道，優(yōu)化人事薪酬制度，完善績(jì)效考核分配制度。加強區域醫療中心和旗縣級醫院能力建設，落實(shí)對中醫院（蒙醫院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫院、兒童醫院的投入傾斜政策，提升專(zhuān)科醫院服務(wù)能力，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板。

六、建立統籌高效的醫療保障服務(wù)機制

（二十一）優(yōu)化醫療保障公共服務(wù)。深化“放管服”改革，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)標準化規范化，探索綜合柜員制服務(wù)，統一醫保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，實(shí)現統籌區域內醫保一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算。推進(jìn)醫保公共服務(wù)便利化，加快醫保電子憑證應用，逐步實(shí)現醫保經(jīng)辦事項網(wǎng)上辦理。做好醫保關(guān)系跨地區轉移接續，推進(jìn)異地就醫直接結算，擴大異地就醫定點(diǎn)醫藥機構覆蓋范圍。建立健全醫保系統行風(fēng)監督檢查制度，全面實(shí)行“好差評”制度，推行“網(wǎng)上監督”、“在線(xiàn)監督”。組織開(kāi)展醫保經(jīng)辦服務(wù)創(chuàng )先爭優(yōu)活動(dòng)，提升醫保服務(wù)質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度。

（二十二）加強醫療保障經(jīng)辦能力建設。健全醫保經(jīng)辦管理體系，推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現自治區、盟市、旗縣（市、區）、蘇木鄉鎮（街道）、嘎查村（社區）全覆蓋。加強基層經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，在蘇木鄉鎮（街道）、嘎查村（社區）配備專(zhuān)兼職工作人員，打造與新時(shí)代醫療保障公共服務(wù)要求相適應的專(zhuān)業(yè)隊伍。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務(wù)機構正常運行。建立與管理服務(wù)績(jì)效掛鉤的激勵約束機制，制定科學(xué)合理的績(jì)效考核制度。

（二十三）高起點(diǎn)推進(jìn)標準化和信息化建設。落實(shí)國家醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，建設“標準規范統一、數據自治區集中、平臺自治區部署、網(wǎng)絡(luò )全面覆蓋”的醫療保障信息平臺，實(shí)現公共信息資源互聯(lián)互通。嚴格規范數據管理，明確系統應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強數據開(kāi)發(fā)利用，突出應用導向，提高醫療保障管理能力和公共服務(wù)水平。

（二十四）提高醫療保障治理能力。探索醫保經(jīng)辦機構法人治理有效模式。圍繞就醫集中地區，探索跨區域醫保管理協(xié)作機制，實(shí)現全流程、無(wú)縫隙、精細化公共服務(wù)和基金監管。規范和加強與商業(yè)保險機構、社會(huì )組織的合作，充分發(fā)揮智庫和專(zhuān)業(yè)機構作用，推進(jìn)科學(xué)決策，完善激勵約束機制。

七、加強組織實(shí)施

各級黨委和政府要把深化醫療保障制度改革作為重要工作，納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結合實(shí)際制定具體工作措施。建立部門(mén)協(xié)同機制，推進(jìn)醫保、醫療、醫藥聯(lián)動(dòng)改革，加強政策制度銜接。自治區醫療保障主管部門(mén)牽頭負責推進(jìn)醫療保障制度改革，統籌協(xié)調有關(guān)部門(mén)研究解決改革中跨部門(mén)、跨區域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，加強對各盟市的監督指導。

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/107920.html

本文關(guān)鍵詞： 內黨發(fā), 內蒙古自治區黨委, 內蒙古自治區, 醫療保障, 制度, 改革, 實(shí)施意見(jiàn)