津醫保規字〔2021〕9號《天津市醫保局天津市財政局天津市人社局國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局關(guān)于加強和改進(jìn)基本醫療保險參保工作有關(guān)問(wèn)題的通知》

天津市醫保局天津市財政局天津市人社局國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局關(guān)于加強和改進(jìn)基本醫療保險參保工作有關(guān)問(wèn)題的通知







津醫保規字〔2021〕9號

各區醫保局、財政局、人社局、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

為深入實(shí)施全民參保計劃，進(jìn)一步提高基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基本醫保”）參保質(zhì)量，保障群眾權益，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，根據《國家醫保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進(jìn)基本醫療保險參保工作的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕33號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）有關(guān)規定，現就加強和改進(jìn)基本醫保參保工作有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、切實(shí)增強對參保工作重要性認識

參保工作是基本醫保的基礎性工作，為保障參保人員依法享受基本醫保權益發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，新型城鎮化深入推進(jìn)，人口流動(dòng)和新就業(yè)形態(tài)更加多樣化，基本醫保統籌層次和醫保信息化建設水平不斷提高，重復參保、漏保、斷?；蜻x擇性參?，F象在一定程度上仍然存在，與醫療保障高質(zhì)量發(fā)展的要求以及人民群眾的期盼還有差距。各區、各部門(mén)必須統一思想認識，強化責任擔當，狠抓政策落實(shí)，把參保工作作為醫療保障工作的重要方面加以推進(jìn)，確保參保繳費應保盡保。

二、明確參保工作原則和目標

堅持全面覆蓋，補齊短板；堅持分類(lèi)完善，精準施策；堅持優(yōu)化服務(wù)，保障待遇；堅持技術(shù)支撐，提高質(zhì)量。深入實(shí)施全民參保計劃，自2021年參保年度起，參保信息實(shí)現互聯(lián)互通、動(dòng)態(tài)更新、實(shí)時(shí)查詢(xún)，參保信息質(zhì)量明顯提升；到2025年，基本醫保參保率穩中有升，管理服務(wù)水平明顯提升，群眾獲得感滿(mǎn)意度持續增強。

三、全面推進(jìn)基本醫保參保擴面

市醫保行政部門(mén)要根據我市醫療保障事業(yè)發(fā)展計劃，在穩定原有參保面的基礎上，結合常住人口、戶(hù)籍人口、就業(yè)人口等指標，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標，細化分解下達各區，并納入年度綜合考核范圍。各級經(jīng)辦機構要完善與人社、稅務(wù)、公安、民政、殘聯(lián)、教育、司法、衛生健康、市場(chǎng)監管等部門(mén)的數據共享交換機制，加強人員信息比對和共享，精準鎖定未參保人員，形成全民參保計劃庫。

各區、各部門(mén)要全面深入實(shí)施全民參保計劃，堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度，加強參保服務(wù)，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式，持續做好參保擴面宣傳指導工作，確保參保率穩定在95%以上。

四、做好參保待遇銜接

（一）規范職工醫保待遇銜接。已連續參加基本醫療保險2年及以上（不含補繳）且中斷繳費3個(gè)月內重新參加本市職工醫保的參保人員，自參保繳費之月起享受待遇；超過(guò)3個(gè)月的，設置6個(gè)月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫療費用職工醫保不予報銷(xiāo)。

（二）規范居民醫保待遇銜接。自2022年起，未在本市居民醫保集中申報參保繳費期（每年9月至12月，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“集中繳費期”）辦理下一年度本市居民醫保參保登記繳費手續的參保人員，可在下一年度隨時(shí)辦理當年度居民醫保相關(guān)手續，并按以下規定享受待遇：

1.已連續參加基本醫療保險2年及以上（不含補繳）且中斷繳費3個(gè)月內重新參加當年度本市居民醫保的參保人員，自參保繳費次日起享受待遇；超過(guò)3個(gè)月的，設置6個(gè)月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫療費用居民醫保不予報銷(xiāo)。

2.未連續參加基本醫療保險2年及以上（不含補繳）參加本市居民醫保的參保人員，設置6個(gè)月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的居民醫療費用醫保不予報銷(xiāo)。

（三）參保人員辦理職工基本醫療保險關(guān)系轉移接續前后，三個(gè)月內參加職工醫保正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。三個(gè)月內參加當年度居民醫保的，自參保繳費次日起享受待遇。

（四）退休人員因各類(lèi)情形被人社部門(mén)暫停、終止養老金待遇的，暫停征收大額醫療救助費，醫保經(jīng)辦機構應同步暫停醫療保險相關(guān)待遇，其中，按規定領(lǐng)取生活費的，參保單位向醫保經(jīng)辦機構申請后，恢復退休人員醫療保險待遇。如后續養老金待遇給予補支付的，補支付期間補征收大額醫療救助費，醫療保險相關(guān)待遇給予補付。

五、有序清理并規避重復參保

重復參保是指同一參保人重復參加同一基本醫療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫療保險制度（跨制度重復參保），具體表現為同一時(shí)間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。原則上不允許重復參保和重復享受待遇（含補差報銷(xiāo)）。

重復參加職工醫保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系；重復參加居民醫保的，原則上保留常住地參保關(guān)系；學(xué)生重復參保的，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系；跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫保參保關(guān)系。以上各類(lèi)情形在保留一個(gè)參保關(guān)系同時(shí)，應及時(shí)終止重復的參保關(guān)系。

為有效規避我市重復參保情況，除政府按規定資助參保的生活困難的特困人員，低保對象、低收入家庭等困難群眾外，應按照以下原則參加我市基本醫療保險：

（一）在本市已參加職工醫保的，原則上不允許參加居民醫保。參保人可在暫停職工醫保參保關(guān)系后，參加所在年度或下一年度居民醫保，暫停職工醫保參保關(guān)系當月可按規定享受職工醫保待遇。

（二）在集中繳費期已參加下一年度居民醫保，再次申請參加職工醫保的（不含補繳），參保人在辦理職工醫保參保繳費時(shí)，同步暫停居民醫保參保關(guān)系，并于12月31日前及時(shí)辦理居民醫保退費手續。

（三）已參加當年度居民醫保再次申請參加職工醫保的，參保人在辦理職工醫保參保繳費時(shí)，同步暫停居民醫保參保關(guān)系。職工醫保存在待遇等待期的，可繼續享受居民醫保待遇，確保待遇有效銜接。

（四）在同一年度內，參保人員參加職工醫保和居民醫保的，起付標準及支付限額等按各自政策分別計算，醫保待遇就高享受。

國家醫保信息平臺基礎信息管理子系統建成后，各級經(jīng)辦機構要利用國家統一醫保信息平臺基礎信息管理子系統實(shí)時(shí)核對功能，及時(shí)查詢(xún)參保人繳費狀態(tài)，聯(lián)合稅務(wù)、人社部門(mén)完善參保繳費服務(wù)，減少重復參保繳費。

六、完善退費服務(wù)機制

各級經(jīng)辦機構應進(jìn)一步規范醫療保險退費管理，完善退費服務(wù)機制，統一退費操作流程、提高經(jīng)辦效能。

（一）執行政策的退費

1.用人單位及其職工因未能及時(shí)辦理退工手續造成多繳納職工醫保費的，可根據人社部門(mén)提供的相關(guān)材料辦理退費手續。

2.靈活就業(yè)人員在預繳當年度職工醫保費期間，可依申請為個(gè)人辦理申請退費結算月份及以后預繳費月份的退費手續。

3.參保人在居民醫保繳費后，在待遇享受期未開(kāi)始前或因當年持續享受職工醫保待遇而未享受居民醫保的，可依申請為個(gè)人辦理退費手續。待遇享受開(kāi)始后，原則上個(gè)人繳費不再退回。

4.已通過(guò)醫療救助等渠道由政府按規定資助參保的救助對象，可在集中繳費期內按渠道向主管部門(mén)提出資助參保退費后，變更為更高繳費檔次自主繳費。

5.按相關(guān)部門(mén)規定要求辦理企業(yè)職工基本養老保險或機關(guān)事業(yè)單位基本養老保險退費的，醫療保險應同步辦理退費手續。

（二）調整政策的退費

1.因政策調整、審計稽核等原因，要求退回已繳納職工醫保費的，可依據相關(guān)部門(mén)出具的文件、文書(shū)等材料辦理退費手續；

2.因涉及退休（含病退、特崗）時(shí)間提前，造成事實(shí)多收，要求退回已征職工醫保的退費。

（三）經(jīng)辦原因的退費

1.因醫療保險視同繳費年限審核更改，造成退休后一次性補繳醫療繳費年限多收，要求退回已征職工醫保的退費。

2.經(jīng)辦機構繳費核定時(shí)，因適用法規原因，未及時(shí)正確申報繳納險種、費率、基數，造成多繳、誤繳、錯繳職工醫保費的，要求退回已征職工醫保的退費。

七、加強財政補助資金管理

除大中專(zhuān)學(xué)生入學(xué)當年重復參加居民醫保情形外，其他重復參加居民醫保的，需終止相關(guān)居民醫保參保關(guān)系，并扣減重復參加當年涉及的各級財政補助資金?？缰贫戎貜蛥⒈Ｇ疫B續參加職工醫保一年以上（含一年）、參保繳費狀態(tài)正常的，按本通知規定的原則處理后扣減重復參保當年居民醫保的各級財政補助資金。

八、加強改進(jìn)重點(diǎn)人群的參保繳費服務(wù)

按照我市相關(guān)規定，持續加強完善醫療救助對象、重度殘疾對象、優(yōu)撫補助對象、大中專(zhuān)學(xué)生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人、被征地農民、短期季節性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)人群參保繳費政策，做好參保繳費服務(wù)，確保待遇有效銜接。對持有我市居住證的人員，確保其與戶(hù)籍地居民按照相同類(lèi)型的標準繳費并享受同等待遇。

本通知自2021年9月1日起施行，有效期五年。之前規定與本通知規定不符的，按照本通知規定執行。





 

天津市醫保局

天津市財政局

天津市人社局

國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局

2021年7月6日

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