津醫保局發(fā)〔2020〕69號《天津市醫保局天津市財政局天津市人社局天津市稅務(wù)局關(guān)于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》

天津市醫保局天津市財政局天津市人社局天津市稅務(wù)局關(guān)于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知






津醫保局發(fā)〔2020〕69號

各區醫保局、財政局、人社局、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

為堅決克服新冠肺炎疫情不利影響，推動(dòng)建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）和大病保險制度，根據《2020年政府工作報告》和《國家醫保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發(fā)〔2020〕24號），經(jīng)市人民政府同意，現就做好2020年本市居民醫保有關(guān)工作通知如下：

一、穩步提高居民醫?；I資繳費標準

（一）提高財政補助標準。2020年本市居民醫保人均財政補助標準新增30元，具體為：成年居民每人每年高檔1070元、中檔900元、低檔550元，學(xué)生兒童檔550元；對持天津市居住證等有效證件參加本市居民醫保的參保人員，按本市居民相同標準給予補助。2021年本市居民醫保人均財政補助標準按照國家要求同步調整。

（二）提高個(gè)人繳費標準。2020年本市居民醫保各檔繳費個(gè)人繳費標準，按照《天津市醫保局天津市財政局關(guān)于做好城鄉居民基本醫療保障有關(guān)工作的通知》（津醫保局發(fā)〔2019〕40號）執行。2021年各檔繳費個(gè)人繳費標準提高30元，具體為：成年居民每人每年高檔910元、中檔560元、低檔280元，學(xué)生兒童檔260元。

（三）完善籌資繳費機制。適應經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，按照國家要求，合理調整本市居民醫保人均財政補助和各檔繳費個(gè)人繳費標準，穩步提升籌資水平，適當提高個(gè)人繳費比重，實(shí)現穩定可持續籌資。

二、鞏固提升待遇保障水平

（四）堅決做好新冠肺炎救治醫療保障工作。本市城鄉居民在疫情期間和疫情結束后3個(gè)月內補繳所在年度居民醫保費的，不設等待期，按照“即參即享”原則享受相關(guān)待遇。確診和疑似患者發(fā)生的醫療費用，按規定由醫保和財政全額支付。根據衛生健康部門(mén)診療方案要求，臨時(shí)放寬醫保藥品和診療項目目錄。向新冠肺炎疫情防控期間持續提供診療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構，預付醫保資金，全力做好資金保障。

（五）加強基本醫保主體保障功能。自2021年1月1日起，將居民醫保各檔繳費住院報銷(xiāo)比例統一提高5個(gè)百分點(diǎn)，政策范圍內住院費用支付比例總體達到70%。鞏固居民醫保門(mén)診保障制度，強化門(mén)診共濟保障功能。繼續做好高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機制，規范管理和服務(wù)。

（六）鞏固大病保險保障水平。全面落實(shí)降低大病保險起付線(xiàn)政策，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，2020年度大病保險起付線(xiàn)為21202元。落實(shí)大病保險惠民政策，起付線(xiàn)至10萬(wàn)（含）、10萬(wàn)至20萬(wàn)（含）、20萬(wàn)至30萬(wàn)（含）費用段，支付比例為60%、65%、70%。繼續實(shí)施大病保險傾斜報銷(xiāo)政策，享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫療補助人員）和醫療救助對象（以下統稱(chēng)困難群體）大病保險起付線(xiàn)降至普通參保居民的50%，支付比例在普通參保居民基礎上提高5%，取消封頂線(xiàn)。

（七）發(fā)揮醫療救助托底保障作用。全額資助困難群體參加我市居民醫保，及時(shí)劃轉救助資金，實(shí)現參保連續和待遇穩定。繼續實(shí)施門(mén)診、住院和重特大疾病醫療救助，梯次減輕困難群體負擔。做好2020年度因病支出型困難家庭醫療救助，解決邊緣困難人群費用報銷(xiāo)問(wèn)題。加快推進(jìn)重特大疾病醫療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)結算，讓群眾少跑路，減輕墊資壓力。

三、高質(zhì)量完成醫療保障脫貧攻堅任務(wù)

（八）確保完成醫保脫貧攻堅任務(wù)。繼續做好困難群體醫療保障工作，落實(shí)資助參保政策，做實(shí)身份識別、保費征繳、臺賬管理等，保證人費對應、足額繳納，確保動(dòng)態(tài)應保盡保。做好困難群體異地就醫登記備案、聯(lián)網(wǎng)結算管理和服務(wù)。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策。

（九）持續鞏固醫保脫貧攻堅成效。鞏固基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障、梯次減負功能。合理設置醫療保障待遇水平，防止不切實(shí)際過(guò)度保障和住院率畸高、小病大治大養及欺詐騙保問(wèn)題。結合健全重特大疾病醫療保險和救助制度，研究建立醫保扶貧長(cháng)效機制。

四、完善醫保支付管理

（十）加強定點(diǎn)醫藥機構管理。強化定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理，進(jìn)一步完善定點(diǎn)申請、組織評估、簽訂協(xié)議等流程管理，以及經(jīng)辦服務(wù)規程和規范。加強協(xié)議履行績(jì)效考核，完善績(jì)效考核機制，績(jì)效考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)調整和退出機制。

（十一）深化醫保支付方式改革。加強醫保付費總額管理，做好2019年度年終清算和2020年度指標分配工作。積極穩妥推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點(diǎn)工作，合理確定分組付費標準，加強醫保結算清單數據質(zhì)量控制，完善配套政策措施和信息系統支持，啟動(dòng)模擬運行。規范按病種、按人頭收付費運行管理，合理確定和調整收付費標準，加強入組率考核。通過(guò)實(shí)施更有效率的醫保支付，更好發(fā)揮醫保對醫藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。

（十二）加強醫保目錄管理。落實(shí)國家2019版藥品目錄，完成首年增補品種消化工作。按照國家要求，做好國家新版藥品目錄和談判藥品目錄動(dòng)態(tài)調整工作，將更多救急、救命好藥納入醫保報銷(xiāo)范圍。以困難群體為切入點(diǎn)，合理控制政策范圍外費用占比，逐步縮小實(shí)際支付比例和政策范圍內支付比例的差距。

五、加強醫?；鸨O督管理

（十三）加強基金監督檢查。開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理，堅持現場(chǎng)檢查全覆蓋，適時(shí)開(kāi)展復查、抽查、飛行檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。貫徹落實(shí)國家和本市關(guān)于全面推行行政執法公示制度、執法全過(guò)程記錄制度和重大執法決定法制審核制度的要求。實(shí)施舉報獎勵制度，建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度。對典型案例進(jìn)行公示曝光，接受社會(huì )監督。加強大數據應用，持續開(kāi)展智能監控。探索建立醫療保障信用體系，建立藥品價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。加強對承辦大病保險商業(yè)保險機構的監督檢查，建立健全考核評價(jià)體系，督促指導商業(yè)保險機構提高服務(wù)效能、及時(shí)兌現待遇。

（十四）加強基金運行分析。鞏固提升醫療保障市級統籌管理水平，推進(jìn)城鄉一體化發(fā)展。加強醫?；疬\行分析，結合新冠肺炎疫情影響，研究完善收支預算管理，增強風(fēng)險防范意識。開(kāi)展基金使用績(jì)效評價(jià)，加強評價(jià)結果應用。做好承辦大病保險和意外險商業(yè)保險機構資金的運行監測分析和風(fēng)險評估。

六、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平

（十五）做好參保繳費工作。深入實(shí)施全民參保計劃，鞏固2020年度基本醫保參保覆蓋率。根據國家政策，做好參保情況清查和重復參保清理工作。全方位啟動(dòng)和部署2021年居民醫保參保擴面工作，穩定持續參保，加大重點(diǎn)人群參保擴面力度。做好困難群體的資助參保工作，及時(shí)比對身份和參保狀態(tài)，確保不落一人、不落一戶(hù)。依托經(jīng)辦窗口、街道等，開(kāi)展參保擴面宣傳，調動(dòng)群眾參保繳費積極性，確保年度參?；I資量化指標落實(shí)。

（十六）推進(jìn)一體化經(jīng)辦運行。鞏固和優(yōu)化基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”。全面落實(shí)《全國醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》和本市醫療保障系統政務(wù)服務(wù)改革2.0版事項清單，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。繼續深入推進(jìn)“一制三化”審批制度改革，進(jìn)一步推廣“承諾制”。認真抓好系統行風(fēng)建設，推進(jìn)實(shí)施“好差評”制度。在扎實(shí)做好異地就醫住院直接結算基礎上，加快推進(jìn)異地就醫門(mén)診直接結算，不斷擴大人員、機構和地域范圍。做好新冠肺炎疫情相關(guān)費用結算工作，確保確診和疑似患者待遇支付。

（十七）推進(jìn)醫保標準化和信息化建設。積極做好國家醫保編碼規范落地實(shí)施工作。全力推進(jìn)醫保信息平臺研發(fā)建設，探索區塊鏈技術(shù)在醫保領(lǐng)域的應用，確保醫保信息數據安全。加快醫保電子憑證推廣應用，進(jìn)一步完善“金醫寶”APP，實(shí)現醫保線(xiàn)上線(xiàn)下連通。

七、組織實(shí)施

（十八）加強組織保障和宣傳引導。居民醫保工作是一項重大民生工程，各區和有關(guān)單位要高度重視，加強組織領(lǐng)導，明確工作職責，確保各項工作任務(wù)落實(shí)落地。要加強部門(mén)間業(yè)務(wù)協(xié)同和信息溝通，強化宣傳引導和輿情監測，合理引導預期，做好風(fēng)險應對，重要情況及時(shí)報告。

本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。






 

市醫保局    市財政局

市人社局    市稅務(wù)局

2020年8月27日

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