皖政辦秘〔2021〕112號《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知》

安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知






皖政辦秘〔2021〕112號

各市、縣人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

《安徽省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真貫徹落實(shí)。





 

安徽省人民政府辦公廳

2021年12月23日




 

安徽省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法



 

第一章  總    則

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好地解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）要求，結合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于安徽省職工醫保參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工），在普通門(mén)診就診過(guò)程中發(fā)生的醫療費用管理。

第三條  本辦法所稱(chēng)的政策范圍內費用是指職工在定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診發(fā)生的符合國家基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施范圍目錄規定的醫療費用。

本辦法所稱(chēng)的統籌基金起付標準，是指職工一個(gè)自然年度內在定點(diǎn)醫藥機構普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內費用，按照本辦法在統籌基金支付前由職工個(gè)人自付的金額。

本辦法所稱(chēng)的統籌基金支付比例，是指職工一個(gè)自然年度內在定點(diǎn)醫藥機構普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內費用，按照本辦法由統籌基金支付的比例。

本辦法所稱(chēng)的統籌基金支付限額，是指職工一個(gè)自然年度內在定點(diǎn)醫藥機構普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內費用，按照本辦法由統籌基金支付的最高金額。

第四條  堅持盡力而為、量力而行、人人盡責、人人享有，遵循保障基本、平穩過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的基本原則，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換，提高醫?；鹗褂眯?，切實(shí)維護參保人員合法權益。


 

第二章  個(gè)人賬戶(hù)使用管理
 

第五條  全省職工醫保在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%；退休職工個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本辦法實(shí)施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

第六條  個(gè)人賬戶(hù)用于支付下列費用：

（一）職工在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用；

（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；

（三）職工參加長(cháng)期護理保險的個(gè)人繳費等；

（四）職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。

第七條  個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第八條  健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統計。


 

第三章  門(mén)診共濟保障待遇

第九條  按照本辦法調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后增加的統籌基金，主要用于門(mén)診共濟保障，提高職工普通門(mén)診保障待遇。

第十條  在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。

第十一條  職工一個(gè)自然年度內在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診發(fā)生的以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門(mén)診處方外配購藥的政策范圍內費用，超過(guò)統籌地區上年城鄉居民人均可支配收入3%左右的部分，由統籌基金按規定支付。

第十二條  在職職工的政策范圍內費用支付比例從50%起步，退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，隨著(zhù)醫?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤?。按照定點(diǎn)醫療機構級別設置差別化支付比例，支持分級診療制度實(shí)施。

第十三條  職工一個(gè)自然年度內普通門(mén)診醫療費用統籌基金支付限額，按照統籌地區上年城鄉居民人均可支配收入的5%左右確定。

第十四條  將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍。參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診所需用藥無(wú)法滿(mǎn)足時(shí)，支持參保人員持處方在定點(diǎn)零售藥店配藥和結算，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。外配購藥支付比例，按參保人員門(mén)診就診定點(diǎn)醫療機構的級別執行。

第十五條  探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫療服務(wù)納入門(mén)診共濟保障范圍，支付比例按互聯(lián)網(wǎng)醫院依托的實(shí)體醫療機構級別執行。

第十六條  繼續執行基本醫保門(mén)診慢特病保障政策。根據醫?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障，對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門(mén)診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。

統籌基金支付普通門(mén)診醫療費用的金額，納入職工個(gè)人基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額管理。各統籌地區要做好職工醫保門(mén)診共濟保障機制與公務(wù)員醫療補助、企業(yè)補充醫療保險等補充醫療保障的有效銜接。

同步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌，并逐步提高保障水平。


 

第四章  費用結算

第十七條  職工憑本人的醫療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì )保障卡、醫保電子憑證等）在定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診就醫或購藥，所發(fā)生的醫藥費用按照下列規定辦理：

（一）應由職工醫保統籌基金支付的金額，定點(diǎn)醫藥機構應當如實(shí)記賬。

（二）應由職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付的金額，定點(diǎn)醫藥機構應當從個(gè)人賬戶(hù)中劃扣；個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，由職工個(gè)人支付。

第十八條  定點(diǎn)醫藥機構按月向醫保經(jīng)辦機構申請結算從個(gè)人賬戶(hù)中劃扣的醫療費用和統籌基金支付的記賬醫療費用。

第十九條  退休異地安置、長(cháng)期駐外工作和按規定轉診異地就醫的職工，可在備案后到統籌地區外定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診就醫，聯(lián)網(wǎng)結算醫療費用；對未能聯(lián)網(wǎng)結算的，憑醫療保障憑證、醫療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫保經(jīng)辦機構辦理結算。

參保人員急診、搶救發(fā)生的醫療費用報銷(xiāo)不受定點(diǎn)醫療機構管理等限制。


 

第五章  服務(wù)管理

第二十條  各統籌地區要堅持以收定支、收支平衡原則，加強醫?；痤A算管理與基金稽核制度、內控制度建設，按照本辦法調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后增加的統籌基金作為預算總額，合理確定門(mén)診共濟保障水平。

第二十一條  各統籌地區醫保部門(mén)要建立對個(gè)人賬戶(hù)和門(mén)診共濟保障的全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節審核。

嚴格落實(shí)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫療保障基金使用監管長(cháng)效機制的若干意見(jiàn)》（皖政辦〔2021〕9號）要求，進(jìn)一步健全醫?；鸢踩揽貦C制，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規問(wèn)題，嚴厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。充分運用智能監控系統、實(shí)地稽核、第三方監管等措施，強化對醫療行為和醫療費用監管，確?；鸢踩咝?、合理使用。就醫地醫保部門(mén)負責異地門(mén)診就醫、個(gè)人賬戶(hù)使用等管理服務(wù)。

第二十二條  創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，將職工醫保普通門(mén)診就醫納入定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理范疇，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系。加強定點(diǎn)醫療機構門(mén)診住院人次比、大型醫療設備檢查陽(yáng)性率、醫保藥品配備使用率等指標監測，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。

第二十三條  協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理，完善門(mén)診慢特病就醫管理，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療、轉診等行為。

完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合，引導職工在基層就醫首診；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十四條  加快全國統一的醫療保障信息平臺在全省落地應用，實(shí)現職工醫保門(mén)診共濟保障信息化、便捷化，便利門(mén)診費用異地就醫直接結算。

第二十五條  省維護醫?；鸢踩I(lǐng)導小組加強統籌協(xié)調，及時(shí)研究解決職工醫保門(mén)診共濟保障工作重大事項、重大問(wèn)題。省有關(guān)部門(mén)密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。各統籌地區建立協(xié)調機制，積極穩妥推進(jìn)。

第二十六條  省醫保局會(huì )同省有關(guān)部門(mén)研究制定實(shí)施細則并動(dòng)態(tài)調整。各市政府結合實(shí)際，做好政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。

第二十七條  省醫保局等省有關(guān)單位和各統籌地區加強宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳基本醫療保險共建共享、互助共濟的理念，廣泛開(kāi)展對醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構等政策培訓，建立輿情監測和處置機制，積極回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好氛圍。

 

第六章  附    則

第二十八條  本辦法自2022年1月1日起執行。

第二十九條  本辦法由省醫保局負責解釋。

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