皖政辦〔2021〕9號《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫療保障基金使用監管長(cháng)效機制的若干意見(jiàn)》

安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫療保障基金使用監管長(cháng)效機制的若干意見(jiàn)







皖政辦〔2021〕9號
 

各市、縣人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

為堵塞醫?；鸨O管漏洞，維護醫?；鸢踩?，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，經(jīng)省委、省政府同意，現就建立健全我省醫?；鹗褂帽O管長(cháng)效機制提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求

堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導,認真貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于醫保工作的重要指示批示精神，嚴格落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫?；鸨O管的決策部署，將醫?；鸨O管作為醫保工作的“生命線(xiàn)”，深入推進(jìn)醫?；鸨O管制度改革。堅持行政監管與協(xié)議監管相結合、醫保部門(mén)常態(tài)監管與相關(guān)部門(mén)聯(lián)合監管相結合、傳統方式監管與智能監管相結合、長(cháng)效機制建設與專(zhuān)項整治相結合、強化主體責任與構建信用體系相結合、全鏈條監管與全方位服務(wù)相結合，對欺詐騙保問(wèn)題嚴處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查，實(shí)現對醫?；鹗褂萌^(guò)程、全周期、全鏈條、全系統、全方位監管，推動(dòng)形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位、多層次監管格局，切實(shí)維護醫?；鸢踩?，管好用好人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、工作舉措

（一）強化醫保部門(mén)常態(tài)監管機制。

1.嚴格定點(diǎn)協(xié)議管理。切實(shí)加強醫保經(jīng)辦機構內控制度建設，規范醫保服務(wù)協(xié)議管理。在定點(diǎn)醫藥機構資格評估過(guò)程中，堅持嚴格審核把關(guān)，對存在財務(wù)制度不健全，造成無(wú)賬可查、無(wú)源可溯等情況的不予定點(diǎn)。經(jīng)查實(shí)存在嚴重欺詐騙保等重大違法違規行為的，按照協(xié)議約定解除醫保協(xié)議，并依法依規嚴肅查處。（責任單位：省醫保局）

2.強化醫保醫師管理。醫保部門(mén)與涉及醫?；鹗褂玫尼t護人員簽訂服務(wù)協(xié)議，將監管對象由醫療機構延伸至醫護人員。推行醫保醫師積分管理制度，根據醫保違規行為性質(zhì)扣減相應積分，扣完年度積分即暫停其醫保醫師資格。（責任單位：省醫保局）

3.堅持全覆蓋檢查。嚴格落實(shí)屬地管理責任，各級醫保部門(mén)統籌經(jīng)辦機構力量，每年對區域內定點(diǎn)醫藥機構上一年度醫?；鹗褂们闆r至少開(kāi)展一次全覆蓋現場(chǎng)檢查。省醫保局對各市縣全覆蓋檢查落實(shí)情況進(jìn)行抽查。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局等。排在第一位的是牽頭責任單位，下同）

4.開(kāi)展飛行檢查。落實(shí)飛行檢查工作制度，完善飛行檢查工作流程和操作規范。按照“雙隨機一公開(kāi)”原則，針對智能監控、數據篩查和投訴舉報反映醫?；鹂赡艽嬖诎踩L(fēng)險的，采取“四不兩直”方式，開(kāi)展突擊檢查。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省公安廳等）

5.組織交叉互查。每年組織異地交叉互查，統籌下級醫保部門(mén)監管力量開(kāi)展跨行政區域檢查，防止人情干擾，提升檢查實(shí)效?？h級醫保部門(mén)在開(kāi)展檢查時(shí)，可以組織各醫共體牽頭單位開(kāi)展交叉互查，或者跨行政區域與其他縣級醫保部門(mén)組織開(kāi)展交叉互查。（責任單位：省醫保局）

6.注重清底徹查。發(fā)現醫療機構存在“假病人、假病情、假票據”等惡劣騙保行為的，盯住不放、全面起底、深挖徹查。協(xié)調轄區內各方監管力量，通過(guò)病歷核查、走訪(fǎng)調查等方式，依法依規對相關(guān)定點(diǎn)醫療機構法定有效追訴期內的所有病歷進(jìn)行逐一核查，確保其騙保問(wèn)題見(jiàn)底清零。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省公安廳等）

7.強化專(zhuān)項整治。針對舉報反映強烈、違規情節嚴重、一定范圍內普遍存在的典型問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項整治，靶向糾治各類(lèi)典型違法違規行為。視情開(kāi)展專(zhuān)項整治“回頭看”。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省公安廳等）

8.加強監管力量。建立健全省、市、縣三級醫?；鸨O管機構，完善醫?；鸨O管執法體系。高度重視醫保部門(mén)領(lǐng)導班子和干部隊伍建設，注重選配有醫藥、醫保等專(zhuān)業(yè)背景的人員，增強醫保部門(mén)領(lǐng)導班子業(yè)務(wù)能力。完善市、縣、鄉、村四級醫?；鸨O管體系，推進(jìn)網(wǎng)格化管理。落實(shí)日常監管執法經(jīng)費保障。（責任單位：省醫保局、省財政廳等）

9.實(shí)施駐點(diǎn)監督。實(shí)施醫?；鸨O管駐點(diǎn)督導制度，由醫保部門(mén)向縣域醫共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點(diǎn)醫療機構，或者受到舉報投訴較多、違規頻次較高的定點(diǎn)醫療機構派出醫保督導員，開(kāi)展醫保政策宣傳，指導定點(diǎn)醫療機構健全內控管理制度，監督其落實(shí)醫保政策和規范診療服務(wù)行為，推動(dòng)基金監管關(guān)口前移。（責任單位：省醫保局）

10.實(shí)行聯(lián)系督導。建立基金監管聯(lián)系督導制度，對下級醫保部門(mén)基金監管工作職責履行、監督檢查落實(shí)及宣傳警示開(kāi)展等情況進(jìn)行督促指導，及時(shí)了解醫?；鸨O管存在困難和工作建議。（責任單位：省醫保局）

（二）強化相關(guān)部門(mén)聯(lián)合監管機制。

11.明確部門(mén)監管職責。醫保部門(mén)要切實(shí)發(fā)揮牽頭作用，強化主責意識，認真履行醫?；鹨幏吨Ц兜呢熑?，主要負責人要直接參與醫?；鸨O管檢查;衛生健康部門(mén)要加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫護人員醫療服務(wù)行為;公安部門(mén)要加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度;審計機關(guān)要加強醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責。其他相關(guān)部門(mén)要堅決扛起行業(yè)監管職責，各負其責，協(xié)同配合，形成合力。（責任單位：省維護醫?；鸢踩I(lǐng)導小組成員單位）

12.推進(jìn)部門(mén)信息共享。充分利用江淮大數據中心平臺，加強部門(mén)間信息共享。積極推進(jìn)戶(hù)籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監測對象信息等數據歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對稱(chēng)導致的醫?；鸨O管漏洞。（責任單位：省數據資源局、省公安廳、省民政廳、省醫保局、省鄉村振興局、省稅務(wù)局等）

13.常態(tài)開(kāi)展部門(mén)會(huì )商。在各級維護醫?；鸢踩I(lǐng)導小組的統一領(lǐng)導下，醫保、衛生健康、公安、市場(chǎng)監管、人力資源社會(huì )保障等部門(mén)定期會(huì )商，分析研判醫?；鸨O管形勢，討論醫?；鸨O管工作中的重大問(wèn)題，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)案件查處。（責任單位：省維護醫?；鸢踩I(lǐng)導小組成員單位）

14.建立案件移送制度。明確案件移送標準和程序，對涉及相關(guān)部門(mén)職責權限的違法違規案件線(xiàn)索，及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處或者商請聯(lián)合查處。對查實(shí)的違法違規線(xiàn)索，及時(shí)移交相關(guān)部門(mén)，綜合運用司法、行政等手段，嚴肅查處欺詐騙保的單位和個(gè)人，提升懲處威懾力。對存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫藥機構，醫保、衛生健康、藥品監管等部門(mén)依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰;對涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任;對涉嫌違紀或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規定程序及時(shí)移送紀檢監察機關(guān)處理。（責任單位：省醫保局、省公安廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局等）

15.推行醫保信用監管。開(kāi)展醫?；鸨O管信用體系建設，圍繞醫保法律法規和政策落實(shí)情況、醫?；鸸芾碇贫冉绦星闆r、醫?；鹨幏妒褂们闆r等，對醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構和參保人開(kāi)展信用評價(jià)。強化信用評價(jià)結果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規實(shí)施守信激勵和失信懲戒。（責任單位：省醫保局、省信用辦等）

16.探索異地協(xié)同監管。認真落實(shí)醫?；鹗褂镁歪t地管理責任，加大對異地就醫費用監管。對省內異地就醫的，由就醫地納入年度工作計劃統一監管。對省外就醫的，通過(guò)發(fā)送協(xié)查函等方式商請就醫地醫保部門(mén)進(jìn)行核查。同時(shí)，探索推動(dòng)建立長(cháng)三角地區異地就醫協(xié)同監管體制和運行機制，加強信息共享，統一標準，開(kāi)展聯(lián)審互查。（責任單位：省醫保局）

（三）強化社會(huì )力量協(xié)同監管機制。

17.實(shí)行舉報獎勵制度。暢通電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )、來(lái)信來(lái)訪(fǎng)等投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。認真落實(shí)舉報獎勵制度，對查實(shí)的舉報線(xiàn)索，給予舉報人相應獎勵。（責任單位：省醫保局、省財政廳等）

18.聘請社會(huì )監督員監督。建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表?yè)紊鐣?huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等的醫?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行廣泛深入監督。（責任單位：省醫保局）

19.借助第三方力量監管。以政府購買(mǎi)服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監管。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構在經(jīng)辦和監管方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢。聘請醫學(xué)、大數據、財務(wù)、審計、統計及商業(yè)保險等第三方機構及專(zhuān)業(yè)人員，協(xié)助醫保部門(mén)對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行病歷核查、大數據分析、財務(wù)審計等，提高基金監管專(zhuān)業(yè)化水平。（責任單位：省醫保局、省財政廳、安徽銀保監局等）

20.定期曝光典型案例。嚴格按照《國家醫保局關(guān)于建立基金監管重大案情曝光臺的通知》要求，通過(guò)網(wǎng)站、新聞發(fā)布會(huì )、微信公眾號、廣播電視臺、報紙等新聞媒體或公共平臺，依法依規及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，切實(shí)增強震懾效應，正確引導社會(huì )輿論。（責任單位：省醫保局）

（四）強化醫藥機構自主監管機制。

21.推動(dòng)醫藥機構加強自我管理。嚴格執行國家醫保局《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構建立健全醫保管理、財務(wù)、價(jià)格、統計、醫療質(zhì)量安全等內控制度，規范設置內部醫保管理部門(mén)。督促定點(diǎn)醫療機構主要負責人負責醫保工作，強化醫療機構醫?；鹗褂弥黧w責任。鼓勵醫療機構在臨床、檢驗、影像等科室設置醫保聯(lián)絡(luò )員，負責本科室醫保政策宣傳和執行工作。引導醫療機構加大醫?；鹗褂们闆r在各類(lèi)績(jì)效考核中的權重，主動(dòng)規范醫?；鹗褂眯袨?。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省藥監局等）

22.推進(jìn)醫藥衛生、醫保行業(yè)自律。鼓勵并促進(jìn)公立醫療機構、社會(huì )辦醫療機構、零售藥店、醫師、醫保等行業(yè)協(xié)會(huì )制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。定點(diǎn)醫藥機構的法定代表人，要依法依規簽訂承諾書(shū)，約定承擔的責任。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省藥監局等）

（五）強化大數據智能監管機制。

23.建立統一的智能監控系統。建立統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保智能監控系統。推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用。開(kāi)展藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)監管，隨時(shí)掌握使用數量并與醫保結算數據進(jìn)行核對。不斷完善藥品、診療項目、醫用耗材及醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能，實(shí)現醫?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監管。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省數據資源局等）

24.實(shí)行大數據篩查監管。打通醫保信息系統和醫藥機構信息系統，實(shí)現互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數據傳輸，隨時(shí)掌握定點(diǎn)醫藥機構診療服務(wù)行為原始數據，通過(guò)智能審核模塊對每一筆醫保支付費用進(jìn)行全面審核。（責任單位：省醫保局）

三、組織保障

（一）強化組織領(lǐng)導。各地要高度重視醫?；鸨O管工作，主要負責同志要靠前指揮、一抓到底。充分發(fā)揮政府在醫?；鸨O管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。省、市、縣三級分別成立由政府負責人任組長(cháng)，醫保、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監管、財政、審計、公安、司法行政等有關(guān)部門(mén)負責人參加的維護醫?；鸢踩I(lǐng)導小組，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。

（二）加強行業(yè)黨建。切實(shí)把維護基金安全作為醫藥領(lǐng)域全面從嚴治黨的重要抓手，筑牢醫?；鸨O管的政治保障。各級醫保、衛生健康部門(mén)和醫藥機構要切實(shí)加強黨組織建設，切實(shí)做到抓黨建促醫?；鸨O管、抓黨建促醫療服務(wù)規范、抓黨建促基金合理使用，力戒形式主義、官僚主義，不斷強化為人民服務(wù)的宗旨意識，共同管好用好醫?；?。

（三）加強宣傳培訓。對醫?；鸨O管人員，定期開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，并強化實(shí)戰練兵，全面提升監管能力。對定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員，常態(tài)化開(kāi)展醫保政策宣傳培訓。對廣大參保群眾，利用各類(lèi)媒體，廣泛宣傳解讀醫保政策，公布欺詐騙保典型案例和舉報投訴電話(huà)，提高社會(huì )各界和廣大群眾對醫保政策法規的知曉度和參與醫?；鸨O管的積極性，推動(dòng)形成全社會(huì )共同關(guān)心、支持、參與醫?；鸨O管的濃厚氛圍。

（四）嚴肅責任追究。建立醫?；鸨O管責任倒查制度，對有線(xiàn)索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內外勾結，造成醫?；鹬卮髶p失或惡劣社會(huì )影響的，一律依規依紀依法嚴肅追責問(wèn)責，并在一定范圍內予以通報。




 

安徽省人民政府辦公廳

2021年7月29日

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