贛府廳發(fā)〔2021〕47號《江西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全江西省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》

江西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全江西省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)








贛府廳發(fā)〔2021〕47號

各市、縣（區）人民政府，省政府各部門(mén)：

為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，經(jīng)省政府同意，現就建立健全我省職工醫保門(mén)診共濟保障機制提出以下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì )以及習近平總書(shū)記視察江西重要講話(huà)精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快我省醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平、更可持續。

（二）基本原則。堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益。堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換。堅持因地制宜，在國家整體制度設計的框架內，全省門(mén)診共濟保障政策實(shí)現規范統一，動(dòng)態(tài)調整。

二、主要措施

（三）增強門(mén)診共濟保障功能。建立完善職工醫保普通門(mén)診費用統籌保障機制。2023年1月1日起，全面建成覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門(mén)診統籌制度，一個(gè)自然年度內，普通門(mén)診統籌的起付線(xiàn)為600元;政策范圍內支付比例按照醫療機構等級設置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%;最高支付限額1800元。享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額提高至2000元。門(mén)診統籌基金按照國家和我省規定的藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目支付范圍支付。

省級醫療保障部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)將根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和全省醫?；鸪惺苣芰?，對普通門(mén)診統籌待遇實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，并做好與住院費用支付政策的銜接，不斷完善門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┕芾?，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障，對部分在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門(mén)診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。

將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和購藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。

（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。2023年1月1日起，調整個(gè)人賬戶(hù)計入辦法和計入水平，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶(hù)計入水平為本人參保繳費基數的2%;退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度為根據本意見(jiàn)實(shí)施改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

（五）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)在主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用的基礎上，2023年底前，實(shí)現可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用;有條件的統籌地區，允許個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統計。

（六）加強監督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng )新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸱€定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核，強化醫保與公安戶(hù)籍、民政婚姻登記等信息的共享。充分運用智能監控系統、實(shí)地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫保目錄內藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。加快與全國統一的醫療保障信息平臺對接，推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。

（七）完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理、國家談判以及集采中選的藥品。

三、組織實(shí)施

（八）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各地要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。省醫保局、省財政廳要會(huì )同相關(guān)部門(mén)加強對各地的工作指導，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

（九）積極穩妥推進(jìn)。各統籌地區要根據本實(shí)施意見(jiàn)的要求，在2022年6月30日前制定實(shí)施細則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡，已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規范政策標準，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩妥啟動(dòng)實(shí)施。

（十）注重宣傳引導。要創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。





 

江西省人民政府辦公廳

2021年12月30日

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