《山東省醫療保障基金監督管理辦法》山東省人民政府令第345號（2022年版全文）

山東省人民政府令第345號

《山東省醫療保障基金監督管理辦法》已經(jīng)2022年1月29日省政府第143次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予公布，自2022年5月1日起施行。





 

省長(cháng)　周乃翔

2022年3月3日




 

山東省醫療保障基金監督管理辦法





 

第一章　總　則

第一條　為了加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規，結合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本省行政區域內醫療保障基金的籌集與使用、經(jīng)辦與服務(wù)、監督檢查等，適用本辦法。

本辦法所稱(chēng)醫療保障基金，包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等。

第三條　醫療保障基金監督管理應當堅持依法監管、協(xié)同高效、公開(kāi)便民、保障安全的原則。

第四條　縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金監督管理工作的領(lǐng)導，相關(guān)工作經(jīng)費納入本級財政預算；建立健全醫療保障基金監督管理機制和執法體制，加強醫療保障基金監督管理能力建設。

第五條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)負責本行政區域醫療保障基金監督管理工作，其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。

第六條　任何組織和個(gè)人有權對侵害醫療保障基金的違法行為進(jìn)行舉報、投訴，有關(guān)部門(mén)、單位應當依法及時(shí)處理。

 

第二章　籌集與使用

第七條　基本醫療保險基金實(shí)行市級統籌，逐步實(shí)現省級統籌；醫療救助基金由政府預算統籌安排，統籌層級與基本醫療保險基金統籌層級相協(xié)調。

醫療保障基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，實(shí)施預算績(jì)效管理。

第八條　職工、城鄉居民依法參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費，不得重復參保。

醫療救助對象參加居民基本醫療保險的個(gè)人繳費部分，可以由醫療救助基金給予補貼。

第九條　稅務(wù)部門(mén)應當依法按時(shí)足額征收基本醫療保險費，并通過(guò)信息共享平臺及時(shí)準確向醫療保障經(jīng)辦機構反饋征收等信息。

第十條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當執行醫療保障待遇清單制度，并對醫療保障藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施實(shí)行目錄管理。

參保人員按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。

第十一條　簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構和藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構），應當履行服務(wù)協(xié)議，依法使用醫療保障基金。

第十二條　建立長(cháng)期護理資金多渠道籌集機制。長(cháng)期護理資金可以按照一定比例或者額度從基本醫療保險基金中籌集。

對提出長(cháng)期護理需求申請的參保人員，經(jīng)評估認定符合條件的，可以由簽訂服務(wù)協(xié)議的護理機構按照服務(wù)協(xié)議提供護理服務(wù)。

第十三條　定點(diǎn)醫藥機構應當落實(shí)醫療保障基金使用主體責任，完善內部管理制度，加強醫療保障信息化建設，推行電子病歷、醫療保障電子憑證等應用，提供優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)。

第十四條　定點(diǎn)醫藥機構應當健全醫療保障基金使用考核評價(jià)體系，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正違反規定使用醫療保障基金的行為。

第十五條　定點(diǎn)醫藥機構應當按照國家和省有關(guān)藥品、醫用耗材集中采購的規定，規范藥品、醫用耗材采購行為，及時(shí)結算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產(chǎn)品約定采購量。

第十六條　職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫藥機構就醫產(chǎn)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材產(chǎn)生的由個(gè)人負擔的費用。

職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身和養生保健消費等不屬于醫療保障基金支付范圍的支出。


 

第三章　經(jīng)辦與服務(wù)

第十七條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當加強對所屬的醫療保障經(jīng)辦機構和基金稽核機構的領(lǐng)導，指導、監督其依法履行職責。

第十八條　醫療保障經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息、安全和風(fēng)險管理制度，履行協(xié)議管理、基金撥付、待遇審核及支付等職責，完善醫療保障服務(wù)定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，推行網(wǎng)上辦理。

第十九條　醫療保障經(jīng)辦機構應當規范經(jīng)辦流程，完善異地就醫直接結算機制，推進(jìn)基本醫療保險、大病保險、醫療救助等費用的聯(lián)網(wǎng)結算，提供標準化、規范化的醫療保障經(jīng)辦服務(wù)。

第二十條　醫療保障經(jīng)辦機構應當運用數據比對、篩查等方式，及時(shí)準確核實(shí)參保人員繳費、醫療保障待遇資格等信息。

第二十一條　醫療保障經(jīng)辦機構應當通過(guò)協(xié)商談判，與定點(diǎn)醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內容、支付方式、支付標準、年度費用總額及激勵約束措施等內容。

第二十二條　定點(diǎn)醫藥機構為參保人員提供醫療服務(wù)，應當核驗醫療保障憑證并向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得將應當由醫療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔。

第二十三條　定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)所產(chǎn)生的相關(guān)費用，符合醫療保障基金支付范圍的，由醫療保障經(jīng)辦機構按照規定進(jìn)行結算支付。

第二十四條　定點(diǎn)醫藥機構為參保人員提供醫療服務(wù)，應當執行國家、省和統籌地區有關(guān)藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目的價(jià)格和醫療保障支付標準等規定。

非公立醫療機構與醫療保障經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫療保障支付標準參照同級同類(lèi)公立醫療機構醫療保障支付標準執行。


 

第四章　監督檢查

第二十五條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)應當通過(guò)日常抽查、現場(chǎng)核查、專(zhuān)家審查等方式，對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用進(jìn)行監督，依法查處醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、參保人員違法使用醫療保障基金的行為。

第二十六條　醫療保障經(jīng)辦機構按照服務(wù)協(xié)議約定，對違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構可以暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫藥機構及其相關(guān)責任人員有權進(jìn)行陳述、申辯。

第二十七條　定點(diǎn)醫藥機構認為醫療保障經(jīng)辦機構違反服務(wù)協(xié)議的，可以要求醫療保障經(jīng)辦機構糾正，或者提請醫療保障行政部門(mén)督促整改。

第二十八條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫療保障行政執法工作，并對受委托組織進(jìn)行指導和監督。

第二十九條　省、設區的市人民政府醫療保障行政部門(mén)應當建立醫療保障基金違法行為舉報獎勵制度，對實(shí)名舉報并查證屬實(shí)的，按照規定給予獎勵。

第三十條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)可以會(huì )同公安、衛生健康、市場(chǎng)監督管理等部門(mén)建立聯(lián)合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫療保障基金違法行為。

第三十一條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門(mén)可以聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，參與醫療保障基金監督活動(dòng)。

鼓勵、支持新聞媒體對醫療保障基金籌集、使用、管理等活動(dòng)進(jìn)行監督。


 

第五章　法律責任

第三十二條　違反本辦法規定的行為，法律、法規已規定法律責任的，適用其規定。

第三十三條　違反本辦法規定，定點(diǎn)醫藥機構未核驗參保人員醫療保障憑證且未如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，或者將應當由醫療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正；違反其他法律、法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

第三十四條　醫療保障經(jīng)辦機構有下列行為之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）對醫療保障基金違法行為隱瞞不報、謊報或者拖延不報，造成嚴重后果的；

（二）違反業(yè)務(wù)操作規程、信息管理規定，造成醫療保障基金損失和嚴重不良社會(huì )影響的；

（三）泄露舉報、投訴信息或者打擊報復舉報人、投訴人的；

（四）未依法履行職責造成醫療保障基金損失的其他行為。

第三十五條　醫療保障、衛生健康、稅務(wù)等部門(mén)未依法履行醫療保障基金監督管理職責，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

 

第六章　附　則

第三十六條　職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金的監督管理，參照本辦法執行。

長(cháng)期護理資金的管理按照國家有關(guān)規定執行，醫療保障行政部門(mén)應當加強監督。

第三十七條　本辦法自2022年5月1日起施行。

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