鄂醫保發(fā)〔2022〕83號《湖北省醫療保障局湖北省衛生健康委員會(huì )關(guān)于完善國家醫保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨支付”藥品保障機制的通知》

湖北省醫療保障局湖北省衛生健康委員會(huì )關(guān)于完善國家醫保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨支付”藥品保障機制的通知








鄂醫保發(fā)〔2022〕83號

各市、州、直管市及神農架林區醫療保障局、衛生健康委員會(huì ),各定點(diǎn)醫藥機構：

按照《國家醫保局 國家衛生健康委關(guān)于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2021〕28號）、《國家醫保局 國家衛生健康委關(guān)于適應國家醫保談判常態(tài)化持續做好談判藥品落地工作的通知》（醫保函〔2021〕182號）要求，結合我省《關(guān)于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制持續做好談判藥品落地工作的通知》（鄂醫保發(fā)〔2021〕52號）實(shí)施情況，經(jīng)研究，決定進(jìn)一步完善我省國家醫保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)談判藥品）“雙通道”政策、建立“單獨支付”藥品保障機制?，F將有關(guān)事項通知如下。

一、將協(xié)議期內談判藥品全部納入“雙通道”目錄

（一）省醫保局制定全省統一的“雙通道”藥品目錄，將《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中協(xié)議期內談判藥品全部納入，按乙類(lèi)管理。

（二）通過(guò)定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿(mǎn)足參?；颊叩挠盟幮枨?。對協(xié)議期滿(mǎn)后調出談判藥品目錄的藥品，同步調出“雙通道”藥品目錄，“雙通道”藥品目錄根據國家藥品目錄的調整每年公布一次。

（三）對定點(diǎn)醫療機構暫時(shí)無(wú)法配備的藥品，可通過(guò)處方流轉到“雙通道”定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行配藥、結算。在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店施行統一的支付政策，按現有醫保門(mén)診、住院待遇政策執行。

二、建立“單獨支付”藥品保障機制

（一）制定全省統一的“單獨支付”藥品目錄。

省醫保局制定全省統一的“單獨支付”藥品目錄，將“雙通道”藥品中用于罕見(jiàn)病、惡性腫瘤、精神疾病、傳染性疾病等疾病治療的藥品，以及使用周期較長(cháng)、療程費用較高、適合門(mén)診治療的其他藥品納入“單獨支付”管理，執行單獨支付政策。

由省醫保局組織專(zhuān)家通過(guò)集中評審的方式，根據國家協(xié)議期內談判藥品調整情況，遴選出藥品名單，制定全省統一的“單獨支付”藥品目錄，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，原則上每年調整一次。

（二）明確“單獨支付”藥品支付政策。

參?；颊咴诙c(diǎn)醫療機構住院使用“單獨支付”藥品發(fā)生的醫療費用，按各地現行醫保住院待遇政策執行。在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診使用或定點(diǎn)零售藥店按規定購買(mǎi)“單獨支付”藥品發(fā)生的費用，不設起付線(xiàn)，按統籌地區乙類(lèi)藥品管理，由統籌基金按統籌地區三級醫療機構職工和城鄉居民住院統籌基金支付比例支付，其中職工醫保不低于65%，城鄉居民醫保不低于50%，藥品不單獨設定年度支付限額，一并計入基本醫療保險統籌基金住院年度最高支付限額累計計算。

（三）納入“單獨支付”的藥品實(shí)行“三定管理”。

各地醫保經(jīng)辦機構對納入“單獨支付”的藥品實(shí)行“三定管理”，即：定定點(diǎn)醫療機構、定責任醫師、定定點(diǎn)藥店，建立用藥資格備案和定期復查評估等管理機制，督促定點(diǎn)醫療機構嚴格落實(shí)處方流轉相關(guān)規定，督促定點(diǎn)醫藥機構嚴格執行談判藥品限定支付范圍和醫保支付標準，實(shí)現患者用藥行為管理全過(guò)程監管。

三、做好有關(guān)政策的有效銜接

（一）各地醫保部門(mén)要做好待遇政策銜接，對未列入全省統一“單獨支付”藥品目錄的協(xié)議期內談判藥品，各地要通過(guò)建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制、完善門(mén)診慢特病等辦法做好待遇銜接，保障談判藥品落地。其中對各地原參照“雙通道”政策給予單獨支付的談判轉乙類(lèi)藥品等，各地可結合實(shí)際設置過(guò)渡時(shí)間，過(guò)渡期內繼續執行原政策，過(guò)渡時(shí)間最長(cháng)不超過(guò)2023年12月31日。參?；颊咴陂T(mén)診使用“單獨支付”藥品目錄內的藥品時(shí)，享受“單獨支付”藥品待遇，不重復享受門(mén)診其他待遇。

（二）做好“雙通道”藥品政策與現有異地就醫政策的銜接，推進(jìn)省內各市（州）“雙通道”定點(diǎn)藥店互認，逐步開(kāi)展省內“單獨支付”藥品的異地就醫直接結算工作。

（三）做好與DRG/DIP支付方式改革銜接。要及時(shí)根據談判藥品實(shí)際使用情況合理調整該病種的權重或分值，要科學(xué)設定醫?？傤~，提升精細化管理能力和水平，對定點(diǎn)醫藥機構合理使用的“單獨支付”藥品費用可增加權重或分值。

四、相關(guān)工作要求

（一）各地醫保部門(mén)要加強協(xié)議管理，將定點(diǎn)醫藥機構合理配備“雙通道”藥品，尤其是“單獨支付”藥品情況納入協(xié)議內容，并與年度考核掛鉤。細化完善定點(diǎn)藥店遴選準入、患者認定、處方流轉、直接結算和基金監管等措施，切實(shí)提升談判藥品的供應保障水平。

（二）各級衛生健康行政部門(mén)要落實(shí)國家完善公立醫院績(jì)效考核指標要求，計算門(mén)診次均費用增幅、門(mén)診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅及住院次均藥品費用增幅時(shí)剔除國家醫保目錄中談判類(lèi)藥物收入。加強對定點(diǎn)醫療機構臨床用藥行為的指導和管理，規范醫療機構處方流轉，督促轄區醫療機構合理配備、使用談判藥品，不得以醫?？傤~限制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。

（三）定點(diǎn)醫療機構要落實(shí)合理使用談判藥品的主體責任，建立完善談判藥品遴選、采購、使用、流轉機制，要根據臨床用藥需求，做到“應配盡配”。要通過(guò)遴選納入機構用藥供應目錄、臨時(shí)采購或處方流轉等方式做好談判藥品的供應保障，原則上不得讓住院患者外購藥品使用。住院患者臨床急需但短時(shí)間內無(wú)法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫療機構有關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)具處方外購藥品并記入病歷。重點(diǎn)加強對特殊使用級抗菌藥物和限制使用級抗腫瘤藥物處方流轉流程的管理，不得越級使用、無(wú)會(huì )診流程開(kāi)具流轉特殊使用級抗菌藥物。嚴禁醫療機構、醫務(wù)人員以任何形式誘導、暗示、強制患者院外購藥并從中謀取不正當利益。

（四）“雙通道”定點(diǎn)零售藥店要加強與定點(diǎn)醫療機構溝通銜接，建立聯(lián)動(dòng)機制，嚴格審核外配處方，保持合理的談判藥品備藥率，保障“雙通道”藥品的供應。

五、其他事項

本通知自2023年1月1日起執行。原其他與本政策不一致的按本政策執行。本通知執行期間，國家有新規定的從其規定。

湖北省醫療保障局

湖北省衛生健康委員會(huì )

2022年12月19日

附件：湖北省“雙通道”及“單獨支付”藥品目錄（2022年版）

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