您當前的位置：豫政辦〔2016〕194號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）的通知》
河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）的通知
各省轄市、省直管縣（市）人民政府,省人民政府各部門(mén):
《河南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)省政府同意,現印發(fā)給你們,請認真貫徹執行。
河南省人民政府辦公廳
2016年11月17日
河南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度,進(jìn)一步健全全民醫保體系,保障我省城鄉居民基本醫療需求,根據《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2016〕173號）規定,結合我省實(shí)際,制定本辦法。
第二條 建立城鄉居民醫保制度的原則:
（一）籌資標準和保障水平與我省經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應;
（二）個(gè)人繳費和政府補貼相結合;
（三）基金以收定支、收支平衡、略有結余;
（四）各類(lèi)醫療保障制度統籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。
第三條 市、縣、鄉級政府負責本行政區域內城鄉居民參保組織工作。人力資源社會(huì )保障部門(mén)主管城鄉居民醫保工作,財政部門(mén)負責城鄉居民醫?；痤A算管理和財政專(zhuān)戶(hù)管理,衛生計生部門(mén)負責城鄉居民醫療服務(wù)工作,公安部門(mén)負責參保人員戶(hù)籍認定,民政部門(mén)負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養人員和優(yōu)撫對象身份認定。發(fā)展改革、審計、教育等部門(mén)按照各自的工作職責,協(xié)助做好城鄉居民醫保工作。
各級醫療保險經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構）按照本辦法負責城鄉居民醫保的經(jīng)辦工作。
第四條 按照“統一標準、分縣運行、風(fēng)險調劑”原則,城鄉居民醫保實(shí)行市級統籌。
統一標準即在省轄市范圍內統一籌資政策、待遇水平,在全省范圍內統一經(jīng)辦規程和信息系統。
分縣運行即以市本級（含市轄區,下同）、所轄縣（市）為單位分別負責城鄉居民醫保相關(guān)工作。
風(fēng)險調劑即省轄市建立風(fēng)險調劑金制度。風(fēng)險調劑金從市本級、所轄縣（市）城鄉居民醫?；鹬刑崛?規模保持在當年住院統籌基金總額的10%,用于市本級、所轄縣（市）之間的基金風(fēng)險調劑。
鼓勵有條件的省轄市探索建立基金統收統支的市級統籌模式。
第二章 覆蓋范圍
第五條 統一覆蓋范圍。在我省行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉居民醫保。包括下列人員:
（一）農村居民;
（二）城鎮非從業(yè)居民;
（三）各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生（以下統稱(chēng)大中專(zhuān)學(xué)生）;
（四）國家和我省規定的其他人員。
第三章 資金籌集
第六條 統一籌資政策。城鄉居民醫保費用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個(gè)人合理分擔、可持續的籌資機制。
城鄉居民醫保的最低個(gè)人繳費標準和財政補貼標準每年由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)確定。
各省轄市可結合當地實(shí)際,確定個(gè)人繳費標準和財政補貼標準,但不得低于省人力資源社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)規定的最低標準。
第七條 鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織對個(gè)人繳費給予扶持或資助。
第八條 城鄉居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專(zhuān)學(xué)生）為單位參保繳費,大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費。
第九條 最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規定的優(yōu)撫對象等所需個(gè)人繳費部分由政府給予補貼。具體辦法由各省轄市確定。
第十條 城鄉居民醫保費每年繳納一次,繳費時(shí)間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民應按時(shí)足額繳納醫保費。
第十一條 城鄉居民醫保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
第四章 保障待遇
第十二條 統一醫保待遇。城鄉居民醫保待遇包括普通門(mén)診醫療待遇、門(mén)診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇,下同）。
第十三條 普通門(mén)診醫療待遇。全面建立門(mén)診統籌制度。各地可按照當地人均繳費額的50%左右建立門(mén)診統籌基金,主要用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用（含一般診療費,下同）。門(mén)診統籌不設起付標準,報銷(xiāo)比例60%左右,年度內累計報銷(xiāo)額度控制在當地人均繳費額2倍左右。暫不具備建立門(mén)診統籌制度條件的,可仍采取家庭賬戶(hù)（個(gè)人賬戶(hù)）方式支付普通門(mén)診醫療費用。家庭賬戶(hù)（個(gè)人賬戶(hù)）計入額度參照門(mén)診統籌人均標準確定。家庭賬戶(hù)（個(gè)人賬戶(hù)）要逐步過(guò)渡到門(mén)診統籌。具體辦法由各省轄市制定。
第十四條 門(mén)診慢性病醫療待遇。各地要參照原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關(guān)政策,選擇部分需長(cháng)期或終身在門(mén)診治療且醫療費用較高的疾?。ɑ蛑委燀椖浚┘{入門(mén)診慢性病管理范圍。門(mén)診慢性病不設起付標準,報銷(xiāo)比例不低于65%,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由各省轄市制定。
第十五條 重特大疾病醫療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）。要將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療確定的病種（或治療項目）納入重特大疾病醫療保障范圍,實(shí)現病種統一、待遇統一、流程統一。要根據基金承受能力和疾病譜的變化,逐步增加保障病種。具體辦法由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定。
第十六條 住院醫療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下由個(gè)人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付,額度不超過(guò)住院統籌基金年度最高支付限額。
2017年度參保居民住院起付標準和報銷(xiāo)比例的指導意見(jiàn)如下:
14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上（含縣級）醫院第二次及以后住院,起付標準減半。
確定住院統籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬(wàn)元。
各省轄市可根據基金收支狀況和醫療消費水平,對市級以下（含市級）醫院的起付標準和報銷(xiāo)比例適當調整。
隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和籌資水平、城鄉居民人均可支配收入變化,省人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)適時(shí)制定調整起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額的指導意見(jiàn)。
第十七條 生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保的孕產(chǎn)婦住院分娩,住院醫療費實(shí)行定額支付。定額標準為:自然分娩不低于600元,剖宮產(chǎn)不低于1600元。實(shí)際住院費用低于定額標準的據實(shí)結算,超過(guò)定額標準的按定額標準支付。
第十八條 新生兒醫療待遇。新生兒出生當年,隨參加基本醫療保險的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加當地城鄉居民醫保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學(xué)證明,以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是當地城鄉居民醫保參保人員的,按規定到醫保經(jīng)辦機構辦理參保手續,新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。
第十九條 參保居民在一個(gè)保險年度內發(fā)生的住院醫療費用,經(jīng)城鄉居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ逗?個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)一定額度以上的部分,由城鄉居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規定支付。具體辦法另行制定。
第五章 保障范圍
第二十條 統一醫保目錄。城鄉居民就醫執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施范圍及支付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）。“三個(gè)目錄”由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定。
參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫療費用,由城鄉居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。
第二十一條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?
（一）應當從工傷保險基金中支付的;
（二）應當由第三人負擔的;
（三）應當由公共衛生負擔的;
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無(wú)法確定第三人的,由城鄉居民醫?；鹣刃兄Ц?。城鄉居民醫?；鹣刃兄Ц逗?有權向第三人追償。
第六章 醫療服務(wù)管理
第二十二條 統一定點(diǎn)管理。城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構實(shí)行協(xié)議管理。各省轄市要明確定點(diǎn)醫療機構評估規則和管理辦法,建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。各級醫保經(jīng)辦機構負責與符合條件的醫療機構簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務(wù)。
第二十三條 全面開(kāi)展異地就醫即時(shí)結算。異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構由省級醫保經(jīng)辦機構統一確定,實(shí)行分級管理。
建立異地就醫即時(shí)結算周轉金制度。省轄市醫保經(jīng)辦機構按規定上解周轉金（即時(shí)結算預付資金）。
第二十四條 參保居民在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用,屬于城鄉居民醫?；鹬Ц兜?定點(diǎn)醫療機構先行墊付,再由醫保經(jīng)辦機構按規定定期與定點(diǎn)醫療機構結算;應由個(gè)人支付的醫療費用,由本人與定點(diǎn)醫療機構結清。暫不具備即時(shí)結算條件的,醫療費用由本人先行墊付,出院后到參保地醫保經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。
建立定點(diǎn)醫療機構服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算應支付的醫療費用時(shí),預留不超過(guò)5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據定點(diǎn)醫療機構年度考核結果予以返還。具體辦法由各省轄市制定。
第二十五條 積極推進(jìn)付費方式改革。要按照國家和我省規定,結合醫?；痤A算管理,系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫保經(jīng)辦機構要在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費方式,按規定結算醫療費用。
第二十六條 積極推進(jìn)分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點(diǎn)醫療機構就醫,需轉診轉院到參保地外市級以上（含市級）醫療機構的,應辦理轉診轉院手續,按規定享受醫保待遇;作為過(guò)渡性措施,對未按規定辦理轉診轉院手續（急診除外）的,按相應醫療機構級別報銷(xiāo)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。具體轉診轉院管理辦法由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)制定。
推進(jìn)城鄉居民健康簽約服務(wù)工作,將簽約對象常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病納入醫保門(mén)診統籌管理,將簽約服務(wù)費按規定納入門(mén)診統籌基金支付范圍,引導城鄉居民基層首診,促進(jìn)雙向轉診。
第二十七條 探索建立醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)的監管延伸到對醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的監管。
第二十八條 跨年度住院的參保居民,應在當年12月31日結清醫療費用。次年仍繼續住院的,其上年符合規定的住院費用超過(guò)起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過(guò)起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。
第七章 基金管理
第二十九條 統一基金管理。城鄉居民醫?；饒绦袊液臀沂〗y一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。
第三十條 城鄉居民醫?；鹗杖氚ǔ青l居民繳費收入、財政補貼收入、社會(huì )捐助資金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一條 醫保經(jīng)辦機構要設立城鄉居民醫?；鹗杖霊?hù)、支出戶(hù),財政部門(mén)要設立財政專(zhuān)戶(hù)。城鄉居民醫?；饘?shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理,獨立核算,專(zhuān)款專(zhuān)用,任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第三十二條 城鄉居民醫?；鸢磭液臀沂∫幎ǖ纳绫；饍?yōu)惠利率計息。
第三十三條 城鄉居民醫?；鹬С霭ㄩT(mén)診統籌基金支出（含家庭賬戶(hù)、個(gè)人賬戶(hù),下同）和住院統籌基金支出。門(mén)診統籌基金支出主要用于參保居民普通門(mén)診醫療費用,住院統籌基金支出主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用和門(mén)診慢性病醫療費用。
第三十四條 原參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療建立個(gè)人賬戶(hù)或家庭賬戶(hù)的居民,其個(gè)人賬戶(hù)或家庭賬戶(hù)余額可以繼續使用。
第三十五條 強化基金管理,加強監督檢查。人力資源社會(huì )保障部門(mén)要建立基金收支運行情況信息公開(kāi)制度。財政、審計部門(mén)要按照各自職責,對城鄉居民醫?；鸬氖罩?、管理情況實(shí)施監督。
第八章 信息系統
第三十六條 省人力資源社會(huì )保障部門(mén)要建立全省統一的城鄉居民醫保信息系統,實(shí)現基本醫療保險與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫療救助同步結算;建立完善省級異地就醫結算平臺,實(shí)現與國家異地就醫結算平臺有效對接。
第三十七條 各省轄市要根據全省城鄉居民醫保信息系統建設的要求,做好系統維護工作,實(shí)現市、縣級醫保經(jīng)辦機構之間,醫保經(jīng)辦機構與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫療機構、金融機構和商業(yè)保險機構之間聯(lián)網(wǎng)對接,確保高效運行。
第三十八條 各級醫保經(jīng)辦機構要使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第三十九條 建立健全城鄉居民醫保監控系統,實(shí)現智能審核和實(shí)時(shí)監控。
第四十條 人力資源社會(huì )保障部門(mén)向參保居民發(fā)放社會(huì )保障卡,實(shí)現參保居民持卡就醫結算。
第四十一條 各級政府對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經(jīng)費支持。
第九章 附 則
第四十二條 省直管縣（市）根據本辦法,比照省轄市有關(guān)規定執行。
第四十三條 本辦法由省人力資源社會(huì )保障廳負責解釋。
第四十四條 本辦法自2017年1月1日起施行,原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的相關(guān)規定同時(shí)廢止。
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