豫政辦〔2023〕55號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管實(shí)施方案的通知》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管實(shí)施方案的通知






豫政辦〔2023〕55號

各省轄市人民政府，濟源示范區、航空港區管委會(huì )，省人民政府各部門(mén)：

《加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。


 

河南省人民政府辦公廳

2023年10月1日




 

加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管實(shí)施方案

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署及省委、省政府工作要求，構筑醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┌踩珗怨谭谰€(xiàn)，扎實(shí)推進(jìn)醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號）要求，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于加強醫?；鸨O管工作重要指示批示，踐行以人民為中心發(fā)展思想，壓緊壓實(shí)各方監管責任，加強基金監管能力建設，扎實(shí)推進(jìn)依法行政，推行服務(wù)型行政執法，加大醫?；鸨O管執法力度，綜合運用多種監管方式，健全基金監管制度，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B(tài)化監管體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，堅決守住醫?；鸢踩拙€(xiàn)，實(shí)現好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。

二、開(kāi)展常態(tài)化監管

（一）推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。省級醫保、財政、衛生健康等部門(mén)要聯(lián)合開(kāi)展飛行檢查，按照“雙隨機、一公開(kāi)”要求確定被檢查對象，制定并公開(kāi)飛行檢查方案。細化工作流程，做好后續處置和整改落實(shí)工作，定期公布檢查結果，曝光典型案例。將基金使用效能情況、藥品耗材集中帶量采購政策執行情況等納入飛行檢查內容，促進(jìn)醫保制度改革協(xié)調、平穩推進(jìn)。發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，拓展飛行檢查成效，聚焦普遍性、典型性、頑固性、復雜性違法違規問(wèn)題，及時(shí)匯總更新飛行檢查發(fā)現問(wèn)題清單，為完善醫保政策、強化日常監管、防范發(fā)生系統性問(wèn)題提供參考借鑒。（省財政廳、衛生健康委、醫保局等部門(mén)和各市、縣級政府按照職責分工負責）

（二）推進(jìn)專(zhuān)項整治常態(tài)化。發(fā)揮各級醫保、公安、財政、衛生健康、市場(chǎng)監管、審計等部門(mén)職能作用和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，常態(tài)化開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機構、重點(diǎn)行為，依托省數據共享交換平臺，加強部門(mén)間數據共享和監測分析，強化案件線(xiàn)索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦等制度，積極開(kāi)展部門(mén)聯(lián)合執法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機制，切實(shí)發(fā)揮綜合監管合力。推動(dòng)專(zhuān)項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經(jīng)驗及監管規范標準，推動(dòng)完善醫藥服務(wù)價(jià)格、醫保待遇及支付政策，建立健全相關(guān)機制。（省公安廳、財政廳、衛生健康委、審計廳、市場(chǎng)監管局、醫保局、行政審批政務(wù)信息管理局等部門(mén)和各市、縣級政府按照職責分工負責）

（三）推進(jìn)日常監管常態(tài)化。制定統一明確的監督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監管規范化水平。合理制定并嚴格執行年度監督檢查計劃，加強對數據指標異常定點(diǎn)醫藥機構的現場(chǎng)檢查，對上級部門(mén)交辦、同級部門(mén)轉辦的問(wèn)題線(xiàn)索，舉報投訴涉及的定點(diǎn)醫藥機構，由醫保部門(mén)根據工作需要，聯(lián)合財政、衛生健康、市場(chǎng)監管、審計等相關(guān)部門(mén)開(kāi)展現場(chǎng)核查，依法依規予以處理。強化醫保經(jīng)辦支付環(huán)節全量費用審核，做到日常核查全覆蓋。（省財政廳、衛生健康委、審計廳、市場(chǎng)監管局、醫保局等部門(mén)和各市、縣級政府按照職責分工負責）

（四）推進(jìn)智能監控常態(tài)化。依托省醫保信息平臺，推行“互聯(lián)網(wǎng)+”監管，強化行政檢查和執法全流程指揮平臺應用，加快推進(jìn)智能審核、智能場(chǎng)景監控、大數據反欺詐“三位一體”智能監管系統建設，加強對醫?；鹗褂玫膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現事前提醒、事中審核、事后監管全流程、全場(chǎng)景、全領(lǐng)域智能監控，提升精準化、智能化水平。加快醫?；鹬悄鼙O控知識庫、規則庫上線(xiàn)應用，動(dòng)態(tài)調整智能監管規則，不斷提升智能監控效能。加快推行大數據反欺詐監管，構建務(wù)實(shí)管用的大數據反欺詐監測模型，常態(tài)化開(kāi)展醫保數據篩查分析，掌握欺詐騙保行為規律，及時(shí)發(fā)現、準確鎖定違法違規使用醫?；鹦袨?，針對性實(shí)施宏觀(guān)管控、現場(chǎng)檢查執法和精準打擊。（省醫保局、行政審批政務(wù)信息管理局等部門(mén)按照職責分工負責）

（五）推進(jìn)社會(huì )監督常態(tài)化。鼓勵和支持社會(huì )各界參與基金監管，實(shí)現政府監管與社會(huì )輿論監督的良性互動(dòng)。依托全國醫?；鹋e報投訴管理系統，暢通投訴渠道，合理配置權限，規范處置流程，嚴格核查處理。嚴格落實(shí)《河南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實(shí)施細則》，及時(shí)兌現獎勵資金。常態(tài)化開(kāi)展宣傳工作，及時(shí)組織學(xué)習宣傳醫?；鸨O管政策法規，注重發(fā)現和宣傳安全規范使用醫?；鸬恼娴湫?，發(fā)揮正向激勵作用。持續開(kāi)展反面典型案例曝光，強化警示震懾。完善社會(huì )監督員制度，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)建議，暢通社會(huì )監督渠道。探索完善醫?；鹗褂们闆r向社會(huì )公示制度，醫保經(jīng)辦機構要定期向社會(huì )公開(kāi)醫?；鹗杖?、支出、結余等情況；定點(diǎn)醫藥機構要及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息，主動(dòng)接受社會(huì )監督。（省財政廳、衛生健康委、市場(chǎng)監管局、醫保局等部門(mén)和各市、縣級政府按照職責分工負責）

三、健全制度機制

（一）完善監管制度機制。進(jìn)一步完善以上查下、交叉互查工作機制，破解監管難題，提升監管效能。建立抽查復查、提級查辦、倒查追責工作制度，壓實(shí)監管責任。根據違法違規情形，綜合運用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類(lèi)處置。對存在主觀(guān)故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時(shí)加強協(xié)議處理與行政處罰、刑事處罰的有效銜接。建立健全激勵與約束并重的監管機制，充分激發(fā)定點(diǎn)醫藥機構規范使用醫?；鸬膬壬鷦?dòng)力。

（二）完善協(xié)同監管機制。依托“河南鏈”線(xiàn)上平臺，加強醫保部門(mén)與公安、財政、衛生健康、市場(chǎng)監管、藥監等部門(mén)的貫通協(xié)調，推進(jìn)信息互聯(lián)互通、共享共治共用，實(shí)現部門(mén)間線(xiàn)索互移、標準互認、結果互通。運用大數據聚類(lèi)分析和深度學(xué)習技術(shù)，加強類(lèi)案研判和模型研發(fā)，及時(shí)發(fā)現和查處跨專(zhuān)業(yè)、跨部門(mén)、跨領(lǐng)域的涉及醫?；鹗褂玫倪`法違規案件。加強行政執法與刑事司法事前、事中、事后有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領(lǐng)域違法犯罪行為。加強醫保部門(mén)與法院、檢察院和公安等部門(mén)會(huì )商研究，及時(shí)解決調查取證和法律適用難題。落實(shí)行紀銜接機制，及時(shí)將涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索移送紀檢監察機關(guān)處理，建立健全重要線(xiàn)索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問(wèn)責機制，強化震懾效應。

（三）完善信用管理制度?？茖W(xué)合理設置醫保領(lǐng)域信用評價(jià)指標，參考省公共信用綜合評價(jià)結果，逐步推行定點(diǎn)醫藥機構、醫藥企業(yè)、參保人員等信用主體分級分類(lèi)管理。根據信用評級實(shí)行差別化管理，對失信定點(diǎn)醫藥機構可通過(guò)協(xié)議管理在資金結算等方面采取懲戒措施，對相關(guān)責任人員可按照醫保協(xié)議中止醫保支付資格；對失信醫藥企業(yè)，可按照規定在醫保目錄準入、價(jià)格招采信用評價(jià)、醫藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按照規定采取暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算等措施。探索建立醫?；鸨O管告知承諾制，將履行承諾情況、醫保領(lǐng)域信用評價(jià)結果、失信聯(lián)合懲戒對象名單等信息納入“信用河南”平臺，強化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門(mén)守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。完善信用修復、異議申訴等機制，維護信用主體合法權益。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，強化自我約束、自我管理。

（四）建立異地就醫跨區域監管工作機制。創(chuàng )新方式方法，完善異地就醫協(xié)同監管制度和跨區域工作機制，健全就醫地牽頭、參保地協(xié)助的監管責任分擔機制，將異地就醫結算費用納入就醫地日常審核和稽核檢查內容。加強區域合作，建立就醫地與參保地跨區域基金監管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問(wèn)題線(xiàn)索橫向移送、異地就醫違規問(wèn)題協(xié)同處理等工作機制。建立異地就醫基金監管激勵約束機制，將異地就醫監管情況納入綜合評價(jià)和績(jì)效考評指標體系，考評結果與能力提升資金分配等掛鉤。各級醫保部門(mén)要將異地就醫作為飛行檢查、抽查檢查等工作的重點(diǎn)；各級醫保經(jīng)辦機構要加強費用審核、監督，防范異地就醫過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險。

（五）完善重大事項處置機制。各級醫?；鸨O管工作領(lǐng)導小組要發(fā)揮牽頭抓總、統籌協(xié)調作用，及時(shí)防范化解醫保領(lǐng)域重大風(fēng)險隱患。各級醫保部門(mén)要加強日常監管信息收集、報送，做好預警監測和研判工作，完善處置工作流程及應對預案，加強針對性培訓、演練，提升應對重大事項能力。對醫?；鸨O管政策落實(shí)不到位、醫?；鸨O管出現嚴重問(wèn)題或存在重大風(fēng)險隱患的醫保部門(mén)及定點(diǎn)醫藥機構，省醫保局要采取函詢(xún)或約談等方式督促指導其嚴格履行相關(guān)責任，抓好問(wèn)題整改落實(shí)。

四、壓實(shí)工作責任

（一）強化醫保部門(mén)監管責任。各級醫保部門(mén)要加強對本級及所屬行政區域內醫保經(jīng)辦機構醫保協(xié)議履行和內部風(fēng)險防控等方面的監督檢查，督促醫保經(jīng)辦機構規范開(kāi)展業(yè)務(wù)。加強對承辦醫保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構的監督檢查，提升基金結算賠付效能。強化對定點(diǎn)醫藥機構納入醫?；鹬Ц斗秶尼t療服務(wù)行為、醫療費用以及參保人員醫?；鹗褂们闆r等方面的監督檢查。省醫保局負責監督指導全省范圍內醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作，聚集重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)內容、重點(diǎn)行為開(kāi)展專(zhuān)項檢查、飛行檢查等。市、縣級醫保部門(mén)負責落實(shí)本行政區域內醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作，對轄區內定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展專(zhuān)項檢查、抽查檢查等。

（二）強化醫保經(jīng)辦機構審核檢查責任。各級醫保經(jīng)辦機構要建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，加強內部全流程管理；提高日常審核能力，強化對定點(diǎn)醫藥機構醫保費用申報和參保人員醫療費用報銷(xiāo)的審核；通過(guò)全省醫保智能審核系統，對參保人員在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥所產(chǎn)生的費用進(jìn)行全面審核，對違規使用醫?；鸬挠枰跃芨?。對協(xié)議期內定點(diǎn)醫藥機構履行醫保協(xié)議、執行醫保報銷(xiāo)政策情況，以及參保人員享受醫保待遇情況進(jìn)行核查。加強對定點(diǎn)醫藥機構履行服務(wù)協(xié)議情況的考核，主要包括內控管理、集中帶量采購、信息系統管理、日常管理、違規行為查處等情況。醫保經(jīng)辦機構在日常審核、稽核檢查中發(fā)現違規行為金額較大的，或作出中止、解除醫保協(xié)議等處理的，要及時(shí)向同級醫保部門(mén)報告；發(fā)現或接收的問(wèn)題線(xiàn)索應當由醫保部門(mén)處理的，要及時(shí)移交處理。省醫保經(jīng)辦機構負責指導全省醫?；藰I(yè)務(wù)以及省直定點(diǎn)醫藥機構執行醫保政策、協(xié)議等情況的日常監測、核查等工作。市、縣級醫保經(jīng)辦機構按照分級管理的原則，負責本行政區域內定點(diǎn)醫藥機構執行醫保政策、協(xié)議等情況的日常監測和協(xié)議期內的審核檢查等工作。

（三）強化定點(diǎn)醫藥機構自我管理主體責任。定點(diǎn)醫藥機構要建立健全與醫?；鹗褂孟嚓P(guān)的醫保服務(wù)、人力資源、價(jià)格、信息、財務(wù)、系統安全等內部管理制度，合理、規范使用醫?；?，明確專(zhuān)門(mén)機構或人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?，組織開(kāi)展醫?；鹣嚓P(guān)政策法規宣傳培訓、典型案例警示教育，及時(shí)開(kāi)展自查自糾，配合醫保部門(mén)審核和監督檢查工作；加強醫藥服務(wù)規范管理，落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費要求，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。完善定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格考評制度，制度化落實(shí)藥品、醫用耗材集中帶量采購政策，開(kāi)展醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)，落實(shí)醫保信用承諾制度。堅決糾正醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)領(lǐng)域不正之風(fēng)，積極推進(jìn)清廉醫院創(chuàng )建行動(dòng)。緊密型醫聯(lián)體牽頭醫療機構要落實(shí)內部管理責任，加強醫?；鹗褂霉芾?。緊密型縣域醫共體要建立牽頭單位主要負責、成員單位共同參與、職能部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)、信息技術(shù)有效支撐的管理制度，切實(shí)提高醫?；鹗褂眯?。

（四）強化行業(yè)部門(mén)主管責任。各級衛生健康、市場(chǎng)監管、藥監、審計等部門(mén)要按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2021〕34號）要求，結合自身工作職責落實(shí)相關(guān)監管責任。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，強化醫務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育，規范醫療機構及醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，對醫療機構的違法違規行為依法依規嚴厲查處；審計部門(mén)負責對醫保政策執行情況以及醫?；鹗罩闆r進(jìn)行審計監督，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責；市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查，市場(chǎng)監管部門(mén)、藥監部門(mén)按照職責分工負責藥品流通監管，規范藥品經(jīng)營(yíng)行為，治理亂收費現象，切實(shí)維護參保人權益。對未納入醫保協(xié)議管理但其行為與醫?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)、影響基金合理使用的機構，要按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)監管，誰(shuí)主管、誰(shuí)監管”的原則，落實(shí)行業(yè)監管責任。

（五）強化政府屬地監管責任。各級政府對本行政區域醫?；鸨O管工作負領(lǐng)導責任，要在基金監管法治建設、行政執法、信息共享等方面發(fā)揮主導作用，將基金監管納入年度綜合考評體系，統籌資源形成監管合力。健全醫?；鹗褂帽O管機制和執法體制，組織督促相關(guān)部門(mén)和下級政府認真履行監管職責，加強監管能力建設，積極推進(jìn)跨部門(mén)綜合監管。將醫?；鸪B(tài)化監管納入鄉鎮政府綜合監管體系，促進(jìn)鄉村醫療衛生體系健康發(fā)展。

五、強化組織保障

（一）加強組織實(shí)施。各地、各有關(guān)部門(mén)要充分認識加強醫?；鹗褂贸B(tài)化監管的重要意義，強化組織領(lǐng)導，加強統籌協(xié)調，明確目標任務(wù)，細化職責分工，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，合力做好醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作。各級醫?；鸨O管工作領(lǐng)導小組要充分發(fā)揮職能作用，及時(shí)協(xié)調解決監管工作中的重大問(wèn)題，為醫?；鹗褂贸B(tài)化監管提供保障。

（二）強化法治保障。全面推行行政執法責任制，推進(jìn)行政執法崗責體系建設,嚴格落實(shí)行政執法“三項制度”。加大行政執法指導、規范和監督力度，開(kāi)展醫保系統行政執法案卷評查,嚴格落實(shí)重大行政處罰備案審查制度。深入推進(jìn)服務(wù)型行政執法，推行行政相對人法律風(fēng)險防控與醫保智能監控系統、醫院信息管理系統應用相結合的新型監管模式，充分發(fā)揮行政指導和醫保協(xié)議管理作用，引導定點(diǎn)醫藥機構依法依規使用醫?；?。

（三）嚴格責任追究?？h級以上政府要切實(shí)履行監管職責，對監管不力、執法不嚴導致醫?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險隱患或造成嚴重后果的，以及在監管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。各級醫保部門(mén)要健全醫?；鸨O管綜合評價(jià)制度，定期通報基金監管工作進(jìn)展情況。積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形，做好容錯糾錯工作。

（四）提升監管能力。各地、各有關(guān)部門(mén)要加大人員、車(chē)輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費等方面的支持力度，為推進(jìn)醫?；鸪B(tài)化監管提供有力支撐。常態(tài)化開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，建立健全考核獎懲、交叉輪崗、崗位晉升等各項制度，著(zhù)力建設政治強、業(yè)務(wù)精、作風(fēng)硬、紀律嚴的復合型監管隊伍，不斷提升監管法治化、規范化、專(zhuān)業(yè)化水平。

（五）加強宣傳教育。充分利用各類(lèi)媒體平臺，采取多種形式加強醫?；鸨O管政策法規宣傳解讀和輿論引導，積極回應社會(huì )關(guān)切，凝聚社會(huì )共識。持續開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)，聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，常態(tài)化開(kāi)展維護醫?；鸢踩麄鹘逃?，營(yíng)造良好社會(huì )輿論氛圍。

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